Het Zorgplan

Het zorgplan is de kern van het verpleeghuisgeneeskundig handelen.

In het zorgplan komt de multidisciplinaire aanpak tot uiting.

De regisseur hiervan is de verpleeghuisarts.

Het onderstaande fragment is afkomstig uit "Functionele geriatrie, Probleemgerichte zorg voor

chronisch zieke ouderen; C.M.P.M Hertogh, Elsevier/De Tijdstroom, ISBN 90 352 1898 1.

Enkele paragrafen van Hoofdstuk 4 van dit boek worden weergegeven.


Tekst (9306 woorden):

4.1 Inleiding

Een zorgplan bestaat uit twee samenhangende onderdelen: een probleemlijst en een plannenlijst. Op de vaststelling van de probleemlijst (hoofdstuk 3) volgt het ontwerpen van de plannenlijst, het onderwerp van dit hoofstuk.

Het maken van plannen is iets wat mensen alle dagen doen, ook al blijkt dat niet altijd even duidelijk uit ons gedrag en worden veel van die plannen nooit uitgevoerd. Planmatig handelen betekent dat men eerst een ontwerp of een ordening bepaalt aan de hand waarvan men iets wil doen voordat men tot handelen overgaat. Essentieel daaraan zijn dus een zekere orde en een zekere mate van doelgerichtheid. Hoe duidelijker dit doel en hoe gestructureerder de weg die naar dit doel moet leiden, hoe meer men geneigd is in dit handelen een 'methode' te herkennen. Dit hoofdstuk behandelt derhalve in wezen een algemeen-menselijke faculteit, professioneel uitgebouwd naar het methodisch werken van de verpleeghuisarts. In het volgende vatten we een 'plan' op als een ontwerp voor doelgericht handelen. Dit betekent dat we aanstonds onder meer in zullen gaan op het formuleren van doelen. In hoofdstuk 3 is daarover al iets gezegd, want ook het inventariseren van problemen en het stellen van prioriteiten in het kader van het vaststellen van de probleemlijst, is een activiteit die steeds plaatsvindt tegen de achtergrond van een doelstelling.

Via de plannenlijst wordt tegelijk bepaald uit welke hulpverleners het zorgteam van de patiënt zal zijn samengesteld en met welke vraagstelling zij in het zorgplan zullen participeren. Het formuleren van een gerichte vraagstelling per vakgebied vraagt van de verpleeghuisarts bekendheid met het deskundigheidsterrein van diverse paramedische en psychosociale beroepsgroepen. De verpleeghuisarts kan immers zijn functie als regisseur van zorg alleen maar waarmaken, indien hij een overzicht heeft van de zorg- en behandelmogelijkheden waarover deze professies beschikken. Daarom zal in dit hoofdstuk ook een omschrijving worden gegeven van het werkterrein daarvan, waarbij tevens de principes van 'verwijzing' en 'toewijzing' aan de orde zullen komen.

4.2 Basisfuncties van verpleeghuiszorg

Onder invloed van in hoofdstuk 1 besproken wijzigingen in de organisatie en werking van de gezondheidszorg wordt de verstrekking 'verpleeghuiszorg' tegenwoordig steeds meer in functionele termen omschreven. Dit betekent dat zorg niet meer instellingsgericht gedefinieerd wordt, maar dat binnen de traditionele instellingen opgebouwde deskundigheid in de vorm van zogenaamde 'zorgproducten' zowel binnen als buiten de muren wordt aangeboden. De NVVz (nu Arcares genaamd) onderscheidt daarbij de volgende producten, ook wel 'basisfuncties van verpleeghuiszorg' genoemd (Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg 1992a):

· revalidatie/reactivering;

· langdurige zorg;

· terminale zorg;

· observatie en diagnostiek;

· tijdelijke opvang en crisisopvang (de 'achterwachtfunctie').

Deze basisfuncties komen nagenoeg overeen met de door indicatiecommissies gehanteerde indicaties voor verpleeghuiszorg. Vaak worden zij ook beschouwd als hoofddoelstelling van de verpleeghuisopname. Dat is echter niet juist: functies zijn geen doelen, maar hooguit middelen om doelen te bereiken en indicaties vormen op z'n best een eerste globale aanwijzing omtrent de gewenste zorg en behandeling. Zo'n aanwijzing moet niet alleen worden getoetst, maar ook vertaald naar een op patiëntniveau geformuleerde (hoofd)doelstelling van zorg. Onafhankelijk van de functie waarvoor de indicatie is afgegeven, krijgt elk zorgplan gestalte vanuit een functioneel-geriatrisch perspectief. Dit wil zeggen dat voor elke patiënt - en met hem - gezocht wordt naar een optimale afstemming van revalidatief-activerende en ondersteunende zorg, waarbij 'functionele autonomie', 'kwaliteit van leven' en 'psychosociaal welbevinden' als oriënterende principes centraal staan. We staan kort bij de genoemde vijf basisfuncties stil.

4.2.1. Revalidatie

Met deze functie wordt vooral de speciële revalidatie bedoeld (zie hoofdstuk 1). Naar patiëntengroepen kan men daarbinnen onder meer een onderscheid maken tussen neurologische revalidatie (CVA, ziekte van Parkinson) en orthopedische revalidatie (soms ook wel orthogeriatrie genoemd). Naar de te verwachten duur van het revalidatieproces is een indeling mogelijk in kortdurende revalidatie (tot 3 maanden), middellangdurende revalidatie (3-6 maanden) en langdurende revalidatie (6-12 maanden). Op veel plaatsen zijn over de kortdurende revalidatie samenwerkingsafspraken gemaakt tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen, zogenaamde MESO-projecten. Hierbij is een vast aantal plaatsen geoormerkt voor ouderen die intensieve kortdurende revalidatie behoeven in aansluiting op een specialistische behandeling in het ziekenhuis. De aanmelding van patiënten die in aanmerking komen voor deze vorm van transmurale zorg loopt veelal direct via de verpleeghuisarts, dus zonder de - vaak vertragende - tussenkomst van de indicatiecommissie.

Elk revalidatieproces begint met een beoordeling van de beoogde eindsituatie daarvan. Hierbij zijn verschillende alternatieven denkbaar, zoals terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie, eventueel met aanvullende hulp en ondersteuning, dan wel verhuizing naar een nieuwe woonomgeving, zoals een verzorgingshuis, aanleunwoning of beschermde woonvorm. Voor elk van deze alternatieven dient vervolgens overwogen te worden welke 'eisen' daarbij aan de patiënt worden gesteld en hoe de bereidwilligheid of motivatie van deze is om mee te werken aan de vervulling daarvan. Tussentijdse veranderingen in de einddoelen van zorg en behandeling zijn daarbij niet ongebruikelijk. Verslechtering van de gezondheidstoestand van de patiënt of veranderingen in de aard en samenstelling van diens sociale netwerk kunnen er de oorzaak van zijn dat een revalidatiedoelstelling niet haalbaar blijkt of bijgesteld moet worden in een andere richting (Bakker-Winnubst & Hertogh 1995).

TERUG NAAR INDEX

4.2.2. Langdurige zorg

Betreft het een opname voor langdurige zorg, dan zullen elementen als privacy, zelfredzaamheid in het verpleeghuis, de uitoefening van hobby's, de wijze van omgaan met de gevolgen van ziekte en de daarmee verband houdende institutionalisering, alsmede bezoekmogelijkheden aan en van de partner, een belangrijke rol spelen in het concretiseren en 'op maat snijden' van de zorgdoelstelling. Ook min of meer buiten de patiënt gelegen factoren, zoals verpleegbaarheid en de relaties of interacties met medepatiënten spelen daarbij een rol. Voor patiënten die 'gebruikmaken' van deze verpleeghuisfunctie is periodieke evaluatie en, zo nodig, onderhoudsrevalidatie gewenst om (verder) verlies van functie te voorkomen.

4.2.3. Terminale zorg

Bij terminale zorg zal uiteraard het comfort van de patiënt centraal staan. Adequate symptoombehandeling en psychosociale ondersteuning zijn daarbij van groot belang, maar daarmee is nog niet gezegd dat er in deze fase geen aandacht meer zou moeten zijn voor doelen als 'zelfredzaamheid' en 'functionele autonomie'. Hoewel het soms voorkomt dat patiënten 'op het randje van de dood' nog in het verpleeghuis worden opgenomen - omdat de situatie thuis onhoudbaar is geworden - verkeren de meeste van de voor deze indicatie aangemelde patiënten bij opname nog niet in de terminale of stervensfase. Zoals de WHO-definitie van palliatieve zorg aangeeft, is het doel daarvan weliswaar gelegen in 'het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven', maar het bieden van 'zorg gericht op een zo actief mogelijk bestaan' wordt in diezelfde definitie als een belangrijk middel daartoe genoemd (World Health Organization 1990). Voor ongeneeslijk zieken kan een functioneel georiënteerd zorgplan dan ook zeker het overwegen waard zijn; het verschil tussen een waardig en een onwaardig levenseinde blijkt voor velen niet alleen bepaald te worden door de aard van het fysieke lijden, maar evenzeer door het daarmee samenhangende verlies aan zelfstandigheid ten aanzien van elementaire - en veelal ook intieme - verrichtingen, zoals zichzelf wassen en toiletgang.

4.2.4. Observatie en diagnostiek

Observatie en diagnostiek vormen per definitie altijd onderdeel van door de verpleeghuisarts geregisseerde zorg. Zonder diagnostiek kan immers van indicatietoetsing en het ontwerpen van een zorg- en behandeldoelstelling 'op maat' geen sprake zijn. Als afzonderlijke functie gaat het echter vooral om de analyse van complexe zorgvragen, een analyse die zowel intra-, semi- als extramuraal kan plaatsvinden. Hierbij moet met name gedacht worden aan diagnostiek bij functioneel-geriatrische en (vermoeden op) psychogeriatrische problematiek en het op basis daarvan indiceren van zorg en behandeling. De precieze doelstelling zal uiteraard mede bepaald worden door de vraagstelling van de verwijzer.

4.2.5. Tijdelijke opvang

Doel van de 'achterwachtfunctie' van het verpleeghuis is vooral het tijdelijk overnemen van zorg in geval van ziekte, overbelasting of vakantie van mantelzorgers. Kritische toetsing van deze indicatie is steeds aangewezen, omdat een interval- of crisisopname nogal eens resulteert in een permanente institutionalisering van chronisch zieke patiënten en door aanvragers soms 'misbruikt' wordt om de wachtlijst voor verpleeghuisopname te omzeilen. Zakelijke, op schrift vastgelegde afspraken omtrent doel en termijn van opname zijn dan ook essentieel om een oneigenlijk gebruik van de achterwachtfunctie te voorkomen.

Patiënten die in dagbehandeling (semimuraal) of buiten het verpleeghuis (extramuraal) zorg ontvangen, bijvoorbeeld in het verzorgingshuis of thuis, kunnen eveneens in aanmerking komen voor een van de bovengenoemde functies. Revalidatie, diagnostiek en ontlasting van de mantelzorg zijn belangrijke doelstellingen van dagbehandeling. Voor sommige patiënten kan in aansluiting op een klinische revalidatie een onderhoudsrevalidatie in dagbehandeling zijn aangewezen om aldus het verworven functionele resultaat te bestendigen en nieuw verworven vaardigheden te behouden. Op het extramurale terrein kan de verpleeghuisarts in consult worden gevraagd voor de beoordeling van complexe hulpvragen en voor het verstrekken van gerichte zorg-en behandeladviezen. Meer structureel is de rol van de verpleeghuisarts in de diverse substitutie- en/of meerzorgprojecten. Bij het indiceren van patiënten voor zulke projecten spelen regelmatig preventieve overwegingen een rol, zoals het voorkómen van een verpleeghuisopname. Dergelijke overwegingen zijn op te vatten als negatieve doelstellingen:

zij gaan uit van een niet gewenste of te vermijden (eind)situatie. Om tot een uitvoerbaar en toetsbaar zorgplan te leiden, zullen zij eerst in een positieve zorgdoelstelling moeten worden vertaald. Daarin moet tot uitdrukking komen op grond van welke voorwaarden, rekening houdend met de mogelijkheden en motivatie van de patiënt enerzijds en met de beschikbare zorg- en behandeldeskundigheid anderzijds, handhaving van de patiënt in diens actuele verblijfssituatie haalbaar is. Extramurale zorgprojecten richten zich vooral op in verzorgingshuizen wonende ouderen met cognitieve en/of functionele beperkingen. Vroegtijdige interventie kan bij hen een stabiliserend effect hebben, waardoor verpleeghuisopname kan worden uitgesteld of voorkomen. Wij attendeerden in dit verband reeds op het belang van preventieve revalidatie bij ouderen met 'beginnende' functionele beperkingen.

Volledigheidshalve zij hier tot slot nog gewezen op ontwikkelingen als ziekenhuisverplaatste verpleeghuiszorg en op de rol van de verpleeghuisarts als consulent in het ziekenhuis. De eerste is een vorm van transmurale zorg, waarbij patiënten die in het ziekenhuis wachten op een verpleeghuisopname aan de verpleeghuisarts worden overgedragen, zodat de wachttijd niet tot vertraging in de behandeling leidt. Als consulent is de verpleeghuisarts in het ziekenhuis vooral betrokken bij het adviseren over en het indiceren van in aansluiting op het ziekenhuisverblijf gewenste zorg. Dit consulentschap is uiteraard geen 'verpleeghuisfunctie', maar wel een functie waarin deskundigheid op het gebied van functioneel-geriatrische (verpleeghuis)zorg ten nutte wordt gemaakt voor ziekenhuispatiënten.

Het spreekt uiteraard voor zich, dat de wensen en verwachtingen van de patiënt een belangrijke rol spelen bij de bepaling van de (hoofd)doelstelling van zorg. Deze zullen echter wel moeten worden afgewogen tegen de professionele mogelijkheden om aan die wensen tegemoet te komen. Dit afwegingsproces steunt in belangrijke mate op een prognostische inschatting door de verpleeghuisarts van de toekomstige functionele status van de patiënt en van de daarmee samenhangende behoefte aan ondersteunende zorg.

TERUG NAAR INDEX

4.3. Prognostiek

De prognose is een kwalitatieve of (semi-)kwantitatieve schatting door de arts van het te verwachten beloop van een ziekte of aandoening. In de geschiedenis van de geneeskunde heeft het prognosebegrip een wisselvallig lot gekend. Terwijl de hippocratische artsen en hun navolgers gedurende vele eeuwen de voorspelling van het ziektebeloop als de essentie van hun geneeskunst beschouwden, had de natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde van de negentiende eeuw maar weinig op met prognostische uitspraken. Zij beschouwde deze als een vorm van koffiedik kijken en lokaliseerde de wetenschappelijkheid van de geneeskunde veeleer in een nauwkeurige identificatie en lokalisatie van ziekte in het menselijk lichaam. Ook de discussie binnen de medische theorievorming tussen protagonisten en antagonisten van de ziektekundige benadering zoals die in hoofdstuk 3 is beschreven, cirkelt in belangrijke mate om de positie van de prognosestelling in het klinisch denken en handelen. Enigszins zwart-wit geformuleerd, stellen aanhangers van de (overigens sterk terrein verliezende) nosologische opvatting zich op het standpunt dat een adequate prognose alleen gesteld kan worden op basis van een nauwkeurige diagnose: uit de diagnose volgt de prognose, uit de prognose pas de behandelbeslissing. Verdedigers van een probleemgeoriënteerde benadering daarentegen betrekken de prognostische betekenis van mogelijke diagnostische uitkomsten al voorafgaand in hun besluitvorming tot diagnostiek en behandeling.

Een voorbeeld moge dit verschil in benadering verduidelijken. Een patiënt met een gevorderd dementiesyndroom wordt steeds passiever. Activiteiten waaraan hij voorheen enthousiast meedeed, kunnen nauwelijks nog zijn belangstelling wekken. Lichamelijk onderzoek doet een bloedarmoede vermoeden en laboratoriumonderzoek bevestigt deze hypothese; er is sprake van een microcytaire anemie en onderzoek van de ontlasting toont occult bloedverlies aan. Ditferentieeldiagnostisch komen verschillende oorzaken in aanmerking, variërend van min of meer goedaardige en eenvoudig behandelbare aandoeningen, zoals een gastritis of maagulcus, tot kwaadaardige en alleen met belastende ingrepen therapeutisch beïnvloedbare ziekten, zoals een maligniteit van de tractus digestivus. In alle gevallen zal alleen met ingrijpende onderzoeksmethoden een nauwkeurige diagnose kunnen worden gesteld. Vanuit een strikt nosologisch standpunt geredeneerd, vergt een optimale behandelbeslissing eerst een nauwkeurige diagnose. Vanuit een probleemgericht standpunt wordt daarentegen eerst de vraag gesteld welke therapeutische consequenties aan de diverse mogelijke diagnostische uitkomsten zouden worden verbonden. Op grond van de prognose van de primaire aandoening (gevorderde dementie) en de prognostische inschatting van de diverse handelingsopties gekoppeld aan de differentiële diagnose, wordt gekozen voor een behandeling op geleide van de meest gunstige potentiële ziekteoorzaak en de minst belastende interventie:

zonder aanvullende diagnostiek wordt op basis van de werkhypothese 'benigne maagproblematiek' een therapie ingesteld met ranitidine en ferrofumaraat.

Onder invloed van nieuwe hulpwetenschappen zoals de besliskunde en de klinische epidemiologie wordt de medische prognostiek steeds meer omgebouwd tot het rationeel omgaan met kansen op diverse mogelijke uitkomsten van medische beslissingen. De door deze disciplines veronderstelde kwantificeringsmogelijkheid van onzekerheden en kansen is echter nog maar in beperkte zin gerealiseerd, zodat de prognose in de praktijk nog steeds in belangrijke mate steunt op het persoonlijke professionele oordeel van de arts, gebaseerd op zijn klinische ervaring en op zijn inzicht in de situatie van de patiënt (Canguilhem 1988).

Prognosestellingen zijn van groot belang bij het formuleren van doelstellingen voor multidisciplinaire zorg. Voor de planning en fasering van het zorgproces, maar ook voor de patiënt en zijn omgeving, is een voorspelling omtrent het te verwachten beloop van een aandoening en het effect daarop van multidisciplinaire interventies van uitzonderlijke betekenis. De toekomstverwachting van chronisch zieken wordt echter niet alleen door het ziektebeloop bepaald, maar evenzeer door de daarmee in verband staande gevolgproblemen. Van de verpleeghuisarts mag worden verwacht dat hij in staat is een richtinggevend prognostisch advies ten behoeve van het zorgproces te geven.

4.3.1 Prognose van chronische aandoeningen en hun directe gevolgen

Chronische ziekten kunnen per definitie worden omschreven als onomkeerbare aandoeningen met een langdurig beloop zonder uitzicht op (volledig) herstel. Het gaat hier om een heterogene categorie aandoeningen, die verschillen in de mate van beïnvloedbaarheid, de kans op spontane verbetering en letaliteit. Astma is een voorbeeld van een chronische ziekte die soms spontaan verbetert, maar doorgaans levenslang aanwezig blijft en zich vaak stabiliseert op een bepaald niveau, met periodieke aanvallen die medicamenteus goed beïnvloedbaar zijn, terwijl slechts een beperkt aantal patiënten aan de ziekte overlijdt. Amyotrofe laterale sclerose (ALS) daarentegen is een ziekte die zich kenmerkt door een gestaag progressief beloop dat resulteert in een onvermijdbaar dodelijke afloop. Tot de frequent voorkomende chronische ziekten op oudere leeftijd behoren dementie, cerebro- en cardiovasculaire aandoeningen, ziekte van Parkinson, arthrosis deformans, reumatoide arthritis en osteoporose. Binnen deze groep van aandoeningen bestaan eveneens belangrijke verschillen in mate van progressiviteit, therapeutische beïnvloedbaarheid en letaliteit, terwijl het beloop in individuele gevallen belangrijk kan variëren. Anamnese en voorgeschiedenis, in combinatie met kennis omtrent beloopsprofielen, stellen de verpleeghuisarts doorgaans in staat om bij patiënten die lijden aan een van deze ziekten een prognostische gradering aan te brengen in termen van langzaam of snel progressief, dan wel min of meer stationair. Per ziekte zijn soms diverse stoornissen te noemen die van prognostische betekenis kunnen zijn voor het (te bereiken) niveau van functionele autonomie en daarmee voor de zorgdoelstelling. In dit opzicht hebben de haardverschijnselen bij de ziekte van Alzheimer en de zelfoverschatting en impulsiviteit als stoornissen na een CVA rechts, vrijwel steeds een negatieve prognostische betekenis. Van een aantal aandoeningen is daarnaast redelijk goed bekend met welke min of meer taakspecifieke functionele gevolgen zij gepaard gaan (Fried & Guralnik 1997). Zo predisponeren gonartrose en een eerdere heupfractuur tot het ontstaan van transferbeperkingen en loopstoornissen en liggen de langetermijnbeperkingen van een CVA vooral op het gebied van de persoonlijke verzorging en taken van de bovenste extremiteit (Ettinger e.a. 1994a, b; Langlois e.a. 1996). Het bestaan van comorbiditeit verhoogt de kans op blijvende functionele beperkingen. Er is zelfs een direct verband tussen het aantal comorbide aandoeningen en het ontstaan van functieverlies binnen vier jaar (Boult e.a. 1994). Door het optreden van synergistische effecten is het geheel van de directe ziektegevolgen daarbij groter dan de som van de functionele consequenties van elk van deze aandoeningen afzonderlijk, terwijl ook de kansen op verbetering door revalidatie geringer zijn. Met name de combinatie van loopstoornissen (orthopedisch of neurologisch van oorsprong) met cardiovasculaire aandoeningen heeft een prognostisch ongunstige betekenis: door het bemoeilijkte - en bijgevolg extra energie vragende -looppatroon treden sneller klachten op van kortademigheid en pijn op de borst, waardoor de patiënt gedwongen wordt zijn activiteiten in te perken, als gevolg daarvan conditie verliest en zo via een negatieve spiraal van disease en disuse functioneel snel verder achteruitgaat (Fried & Guralnik 19. De prognose van deze patiënten kan worden verbeterd door interventies gericht op het doorbreken van de synergie tussen de verschillende ziekten, onder meer door het actief behandelen van de cardiale comorbiditeit, door het aanbrengen van een artroplastiek bij door reuma of artrose veroorzaakte loopstoornissen (mits de conditie zulks toestaat), maar ook door middel van orthesen, loophulpmiddelen, aanpassingen van de omgeving en - voorzichtige - revalidatie.

Een bijzondere situatie doet zich voor bij CVA-patiënten. Deze aandoening manifesteert zich vrijwel steeds als een acuut incident dat vanwege het abrupt op de levenslijn insnijdende moment op een trauma gelijkt. In dat opzicht is de aanduiding cerebrovasculair accident zeer treffend. CVA-patiënten vormen in het verpleeghuis een belangrijke groep: van de jaarlijks opgenomen patiënten heeft circa 40 % een CVA of late gevolgen van een CVA als hoofd- of nevendiagnose (Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg 1996). Bij hen moet zo vroeg mogelijk na de acute fase een inschatting worden gemaakt van het revalidatiepotentieel. Dat is niet alleen van belang voor de patiënt, maar ook voor het behandelbeleid en de bij de behandeling in te zetten professies. Het met een maximum aan hulpverleners werken aan een vage revalidatiedoelstelling wekt niet alleen irreële verwachtingen, maar betekent ook niet zelden een ondoelmatig gebruik van kostbare behandeltijd. Voorspellingen omtrent de kansen op functioneel herstel, respectievelijk op blijvende funtiebeperkingen, zijn al vanaf twee weken na het CVA mogelijk. Prognostisch relevante factoren zijn met name: de ernst van de motorische uitvalsverschijnselen, de kwaliteit van de zitbalans, het feit of er binnen 48 uur na het CVA bewustzijnsverlies is geweest, desoriëntatie in tijd en plaats en incontinentie voor urine (Kwakkel e.a. 1996). Ook leeftijd, de aanwezigheid van comorbiditeit en een eerder CVA, zijn van invloed op de functionele prognose, terwijl de aanwezigheid van corticale functiestoornissen, zoals afasie, apraxie en verwaarlozing, de herstelmogelijkheden verder beperkt (zie tabel 4.1) (Arcand 1987).

4.3.2 De invloed van indirecte ziektegevolgen

Hoewel een aantal functionele gevolgen dus min of meer de 'vingerafdrukken' (Ettinger e.a. 1994) draagt van specifieke chronische aandoeningen of combinaties daarvan, kunnen de in de toekomst te verwachten veranderingen in de functionele status van de patiënt maar gedeeltelijk uit het ziektebeloop en de als gevolg daarvan opgetreden stoornissen worden afgeleid. Want terwijl stoornissen en hun prognose vrij rechtstreeks gecorreleerd zijn met het beloop van ziekten, geldt dit verband in mindere mate voor beperkingen en handicaps. Een beoordeling van de prognose daarvan is bepaald complexer, want deze wordt behalve door ziekte(n) en stoornissen ook beïnvloed door de


Negatieve prognostische factoren met het oog op functionele verbetering door revalidatie na een CVA.


TERUG NAAR INDEX

wijze waarop de patiënt omgaat met de zogenaamde adaptieve opgaven die vanuit zijn situatie (ouder worden met een chronische ziekte, geïnstitutionaliseerd raken, afhankelijkheid, etcetera) aan hem gesteld worden. in hoofdstuk 1 is daarvoor de term indirecte ziektegevolgen geïntroduceerd. Daarbij werd aangegeven dat de kwaliteit van de aanpassing bepaald wordt door automatische en niet-automatische adaptieve processen. Beide hebben betekenis voor het beoordelen van haalbare zorg- en behandeldoelstellingen, een betekenis die steeds afhankelijk is van de specifieke situatie waarin de patiënt zich bevindt en ook van de aard van zijn ziekte. Resolute ontkenning, bagatellisering of projectie belemmeren de revalidatie van een CVA-patiënt; in de vorm van het bekende façadegedrag bij dementie 'beschermen' zij de patiënt echter tegen een al te pijnlijke confrontatie met zijn op handen zijnde geestelijke achteruitgang en kunnen zij niet zonder meer inadequaat of ineffectief worden genoemd. Die nuancering moet ook gelden voor de ‘anosognosie’ en de 'hemisomatoagnosie' als perceptiestoornissen na een CVA. Goldstein heeft erop gewezen dat deze fenomenen niet zonder meer als uitvalsverschijnselen van gelijke orde als de paralyse moeten worden opgevat, maar dat zij ook ten dele kunnen worden uitgelegd als zinvolle, zij het niet bewuste, adaptaties die de zieke in staat stellen om de ernst van de situatie het hoofd te bieden en de dreiging van innerlijke chaos af te wenden (Goldstein 1934). Het optreden van zulke stoornissen staat weliswaar een revalidatieproces in de weg, maar behoeft in het kader van een op welbevinden en comfort gericht zorgplan niet diezelfde ongunstige betekenis te hebben.

Een soortgelijke kanttekening kan worden geplaatst bij het binnen de transactionele psychologie gehanteerde onderscheid tussen twee hoofdcategorieën van coping, namelijk de zogenaamde probleemgerichte en de emotiegerichte copingstrategieën. Gedrag dat direct gericht is op de vermindering van de emotionele spanning maar niets verandert aan het oorzakelijke probleem, wordt emotiegerichte coping genoemd. Gedrag dat primair gericht is op een verandering van de probleemsituatie en daarmee indirect op de daardoor opgewekte emotie, heet probleemgericht copinggedrag.

Een patiënt die vanwege niet genezende ulcera aan zijn onderbeen vreest dat hij een amputatie moet ondergaan, en daardoor uit zijn slaap wordt gehouden, gaat emotiegericht met dit probleem om wanneer hij naar de drank grijpt of zijn arts om slaapmedicatie vraagt. Een meer probleemgerichte benadering zou bestaan in het bespreekbaar maken van de angst, bijvoorbeeld door met de arts over diverse behandelmogelijkheden te overleggen.

De meeste psychosociale interventies op dit gebied zijn gericht op het bevorderen van probleemgerichte coping, terwijl het verbeteren van de emotiegerichte coping doorgaans veel minder aandacht krijgt (De Ridder e.a. 1997). Dat heeft onder andere te maken met de veronderstelling dat probleemgerichte coping prognostisch gunstiger wordt geacht dan emotiegerichte, omdat de patiënt hierdoor beter toegankelijk en meer gemotiveerd is voor therapeutische interventies. Voor revalidatieprocessen lijkt dit zeker op te gaan, maar daar waar het individu geconfronteerd wordt met onbeheersbare gebeurtenissen zoals levensbedreigende aandoeningen, zou emotiegerichte coping wel eens adequater kunnen zijn. Zo blijkt uit onderzoek verricht onder ernstig zieke kankerpatiënten, dat strategieën als ontkenning en positieve herwaardering op den duur tot een gunstiger adaptatie leiden dan probleemgericht copinggedrag (Maes 1993).

4.3.3 Prognostische overwegingen in relatie tot het zorgsysteem

De omgeving is uiteraard van groot belang voor de functionele prognose. Zelfredzaamheid van patiënten zal kunnen worden verhoogd door het treffen van materiële voorzieningen in hun omgeving, zoals een verhoogd toilet, een aangepast werkblad in de keuken, het wegnemen van drempels en treden, en dergelijke. Ook kan de motivatie in gunstige zin beïnvloed worden door sociale steun in de vorm van een enthousiaste en betrokken partner en een uitgebreid zorgnetwerk. De beschikbaarheid van ondersteunende zorg door mantelzorgers en / of professionele hulpverleners is in hoge mate bepalend voor de kansen van een patiënt om zich buiten het verpleeghuis te kunnen handhaven. Maar beschikbaarheid alleen is niet voldoende. Onbegrensde bereidwilligheid van partners, uit morele verplichting voortvloeiend onvermogen van mantelzorgers om de grenzen van hun zorgmogelijkheden aan te geven, of ook een onkundige of irreële inschatting door professionele zorgverleners omtrent het eigen kunnen, noodzaken de verpleeghuisarts soms een advies uit te brengen omtrent de vereiste kwaliteit van de zorgomgeving. Dat advies impliceert derhalve een oordeel over het zorgsysteem in relatie tot de zorgbehoefte van de patiënt. Bij een revalidatieproces gaat het daarbij over de voorwaarden waaronder in de beoogde situatie na ontslag verantwoorde zorg geleverd kan worden. Bij verzorgingshuisbewoners of deelnemers aan een substitutieproject bij wie de verpleeghuisarts als adviseur of behandelaar is betrokken, luidt de centrale vraag of de patiënt in zijn huidige omgeving (nog) kwalitatief verantwoorde zorg kan ontvangen.

Het spreekt voor zich dat voor een dergelijk advies bekendheid vereist is met de (lokale) mogelijkheden van thuiszorgorganisaties, verzorgingshuizen en andere woon-zorgvoorzieningen. Vaste prognostische richtlijnen zijn in dit verband moeilijk te geven. In algemene zin gaat het steeds om een inschatting van de verhouding tussen draagkracht en draaglast van de verzorgende omgeving, waarbij de draagkracht niet alleen door morele bereidheid, maar ook door persoonlijke disposities en deskundigheid bepaald wordt en de draaglast niet uitsluitend van fysieke en functionele factoren afhankelijk is, maar evenzeer van psychosociale aspecten, zoals de aard en de kwaliteit van de interacties tussen de patiënt en het zorgsysteem. We volstaan hier met enkele globale aanwijzingen.

1. Wanneer er, ondanks chronische ziekte, sprake is van een stabiel functioneel niveau, is handhaving in of uitplaatsing naar een verzorgingshuis - afhankelijk van de aldaar beschikbare zorgfaciliteiten - te overwegen, omdat een stationaire hulpbehoevendheid een redelijke zorgplanning (in personele zin) mogelijk maakt. Gezien de beperkte personele bezetting in de avond- en nachturen, stellen verzorgingshuizen daarbij nogal eens als eis dat de benodigde hulp wel door één verzorgende verstrekt moet kunnen worden. Voor een thuiswonende en op thuiszorg aangewezen patiënt gelden soortgelijke overwegingen.

2. Een instabiel functioneel niveau impliceert vaak de noodzaak van 24-uurs beschikbaarheid van verpleging en verzorging. Ter illustratie kan hier gedacht worden aan de Parkinsonpatiënt die goede dagen heeft waarin hij beperkte hulp nodig heeft, maar die ook onvoorspelbaar slechte dagen kent, waarin hij door tremoren en startproblemen volledig verzorgingsbehoevend is. Voor dergelijke patiënten is een flexibel zorgnetwerk vereist, hetgeen thuis en in het verzorgingshuis lang niet altijd gerealiseerd kan worden.

3. De aanwezigheid van (ernstige) neuropsychologische functiestoornissen maken intensieve zorgen continu toezicht doorgaans onontbeerlijk. Zelfs een patiënt die 'alleen maar' een expressieve afasie heeft, zal zonder hulp van anderen vrijwel niet in staat zijn zelfstandig te wonen en zichzelf te redden.

4. Ditzelfde geldt voor probleemgedrag bij dementie, zoals agitatie, agressie en zwerfgedrag, maar ook voor incontinentie. Een gestructureerde en tegelijk tolerante omgeving, onder invloed waarvan deze problemen kunnen verminderen, zijn buiten de psychogeriatrische verpleegafdeling moeilijk te realiseren, hoewel het aantal substitutieprojecten in verzorgingshuizen dat hierin wel weet te voorzien, toeneemt.

5. Ook gecombineerde transferbeperkingen (lig-lig, lig-zit, zit-staan, zit-zit) maken patiënten in sterke mate afhankelijk van 24-uurs zorg. De hiermee samenhangende hulpbehoevendheid bij de toilet-gang is een bekend praktisch knelpunt, dat nogal eens aanleiding geeft tot permanente verpleeghuisopname. Een aantal verzorgingshuizen stelt het zelfstandig gebruik kunnen maken van het toilet nog steeds als voorwaarde om bewoners te accepteren.

6. Zoals aangegeven, is ook de draagkracht van mantelzorgers een belangrijke prognostische factor. Uiteraard is deze afhankelijk van de draaglast, maar daarnaast ook van factoren als persoonlijkheid, gezondheidstoestand van mantelzorgers, alsmede van de kwaliteit van de relatie tussen verzorgde en verzorger. De wijze waarop mantelzorgers omgaan met de stress voortvloeiend uit de hen opgelegde zorgtaken, wordt ook wel aangeduid als family-coping.

Resumerend omvat de verpleeghuisgeneeskundige prognostiek drie samenhangende, maar te onderscheiden dimensies.

· De prognose van validiteitsbepalende aandoeningen en hun directe gevolgen: wat is het te verwachten beloop van de aandoening, welke functionele gevolgen vloeien daaruit voort en in welke mate zijn zij beïnvloedbaar?

· De prognose van indirecte gevolgen: hoe gaat de patiënt met zijn situatie om en welke implicaties heeft zijn adaptatie voor zorg en behandeling?

· De verblijfs- of zorgprognose: welke zorgsetting is voor deze patiënt aangewezen, welke kwaliteitseisen moeten aan de zorg worden gesteld en waar kan die het best gegeven worden?

TERUG NAAR INDEX

4.4 De fasering van het zorgproces en het stellen van zorgprioriteiten

We moeten nu even een stap teruggaan in de ontwikkeling van het zorgplan, namelijk naar de fase waarin uit de geïnventariseerde problemen de probleemlijst wordt samengesteld. In hoofdstuk 3 werd aangegeven dat probleeminventarisatie en probleemlijst niet identiek hoeven te zijn; de eerste is primair een functie van de zorgdoelstelling, de tweede is afhankelijk van de noodzaak prioriteiten te stellen bij de probleemgerichte interventies. Bepaalde problemen krijgen dus voorrang boven andere en alleen deze worden in het zorgplan opgenomen. De gronden waarop die selectie plaatsvindt, zijn verschillend van aard. De meest voor de hand liggende is uiteraard dat het veelal niet mogelijk is om 'alles tegelijk' te doen, enerzijds omdat daartoe de menskracht ontbreekt, anderzijds omdat dit voor veel patiënten te belastend zou zijn. Daarnaast is het vaak ook niet efficiënt om voor elk

probleem meteen een plan te ontwerpen. Problemen hangen immers regelmatig zodanig met elkaar samen, dat de beïnvloeding van het ene probleem consequenties heeft voor andere, ook zonder dat die gericht aandacht krijgen. Door één probleem aan te pakken, kunnen andere, daarmee samenhangende problemen eveneens tot oplossing word en gebracht, of spontaan verdwijnen. Op enkele van de factoren die bij het stellen van prioriteiten een rol spelen, gaan we hieronder nader in.

Allereerst is dat de gezondheidstoestand van de patiënt. Als deze instabiel of onzeker is, dan krijgen uiteraard de daarmee direct samenhangende problemen voorrang. Een patiënt in de acute fase na een CVA zal ongetwijfeld zelfzorg- en transferbeperkingen hebben, maar dat zijn geen relevante en hooguit toekomstige problemen zolang slikstoornissen, verwardheid en angst het ziektebeeld domineren en trombo-embolische complicaties dreigen. Een demente patiënt die lijdt aan bewustzijnsschommelingen kan niet profiteren van het activiteitenaanbod op de afdeling, maar ook hierin ligt hooguit een potentieel probleem verscholen, waar eerst de bewustzijnsstoornis behandeld moet worden.

In de tweede plaats zal de aanpak van problemen die een sleutelpositie innemen met betrekking tot de haalbaarheid van de zorgdoelstelling prevaleren boven de zorg voor minder centrale of afgeleide problemen. Het ontslag van een patiënt die zojuist ter revalidatie is opgenomen, kan in de toekomst mogelijk worden bemoeilijkt omdat hij in een bouwvallige boerderij woont; eerst zal echter zorg moeten worden besteed aan zijn somberheid en apathie.

Ook de wensen en motivatie van de patiënt zullen regelmatig een reden vormen om de behandeling van bepaalde problemen voorrang te

geven boven andere. Wanneer het zich zelfstandig per rolstoel kunnen verplaatsen door de patiënt belangrijker wordt geacht dan zelfredzaamheid bij wassen en kleden, kan ervoor worden gekozen om dat belang prioriteit te geven. Vaak spelen hierbij ook overwegingen een rol die betrekking hebben op de belastbaarheid van de patiënt met onderzoek en behandelingen. Denk aan de patiënt met neuropsychologische functiestoornissen, voor wie taalonderzoek, neuropsychologisch onderzoek en zelfzorgtraining uiterst confronterende en daarmee demotiverende interventies kunnen zijn. Het in fasen uitvoeren daarvan, gecombineerd met een acitiviteitenplan waarin de nadruk ligt op de positieve restmogelijkheden van de patiënt, kan dan een verkieslijker benadering zijn.

In de vierde plaats is de tijd een hulpmiddel bij de selectie van problemen en de structurering van het zorgproces. Als een revalidatie naar verwachting lang zal gaan duren en de haalbaarheid van het einddoel afhankelijk is van een aantal intermediaire doelen, dan kan op basis van die doelen een fasering worden aangebracht, door de realisatie waarvan het einddoel stapsgewijs benaderd wordt. Op deze wijze wordt ook de motivatie van de patiënt bevorderd, omdat aan de hand van ogenschijnlijk kleine stapjes meetbaar kan worden gemaakt dat er toch vooruitgang is in de richting van een schijnbaar ver verwijderd eindpunt.

Door prioriteitenstelling en het formuleren van tussentijdse doelen ontstaat een fasering van het zorgproces in de tijd; we noemen dit de diachrone as van het zorgproces. Voor elk van de geselecteerde - en eventueel gegroepeerde - problemen wordt een plan, een doel en een evaluatiemoment vastgesteld, waarbij zowel de onderlinge samenhang van de diverse interventies aandacht moet krijgen als hun temporele afstemming. Dit betekent bijvoorbeeld dat de ergotherapeut in zijn opbouw van een zelfzorgtraining rekening moet houden met de fysiotherapeutische training van balans en transfers, terwijl een huishoudtraining vaak pas kan worden gestart als de patiënt in staat is zichzelf enigszins zelfstandig te verplaatsen.

Temporele afstemming is ook relevant om te waarborgen dat het zorgplan blijft voldoen aan zijn primaire functie: het bieden van een actueel overzicht van de multidisciplinaire problemen en interventies. Daartoe is vereist dat het niet alleen in de tijd op een diachrone as, maar ook door de tijd, op een synchrone as samenhang vertoont. Hiermee is bedoeld dat een zorgplan bij voorkeur niet bestaat uit plannen waarvan de doelen ver uiteenliggen op de tijdsas. Immers, indien men naar verwachting twee, zes en twaalf weken nodig heeft om een drietal doelen uit een zorgplan te bereiken, dan zal dit zorgplan - indien geen tussentijdse bijstelling plaatsvindt - al na twee weken zijn actualiteit verloren hebben. Er zijn verschillende mogelijkheden om dit probleem te ondervangen, waaronder een andere fasering van de plannen, het afspreken van een tussentijdse multidisciplinaire bespreking na twee weken, of schriftelijke evaluatie en bijstelling van het zorgplan via een daartoe ingericht zorgdossier. Voor welke mogelijkheid wordt gekozen, zal vooral afhankelijk zijn van de aard van het probleem en de relatie daarvan tot de multidisciplinaire hoofddoelstelling van het zorg-plan.

Een laatste overweging die aandacht verdient bij het stellen van prioriteiten heeft betrekking op de onderlinge compatibiliteit van de diverse onderdelen uit het zorgplan: terwijl de doelen die men bij verschillende problemen vaststelt zich heel goed met elkaar verdragen, kan er tussen de daartoe vereiste handelingen een conflict bestaan, en omgekeerd (McGrath & Davis 1992). Wat hiermee wordt bedoeld, kan het best aan een voorbeeld worden verduidelijkt.

 

Meneer Verheul is een cognitief en visueel beperkte CVA-patiënt Hij is snel angstig en verward en heeft daarom behoefte aan een stabiele dagstructuur, terwijl belastende handelingen en sederende medicatie zoveel mogelijk moeten worden vermeden. Daarnaast heeft hij echter last van pijnlijke contracturen, die de dagelijkse zorg zowel voor hem als voor zijn verzorgers tot een marteling maken. Met behulp van spierrelaxantia in combinatie met ontspanningsoefeningen door de fysiotherapeut zou dat probleem kunnen worden verlicht. De verpleging dringt daar sterk op aan, omdat zij heel veel moeite heeft met de reacties van angst en pijn die zelfs door de minimaal noodzakelijke verzorgende handeling worden opgewekt.

Deze casus bevat verschillende problemen, die tegelijkertijd aandacht vragen. De doelen van de acties die daarbij worden overwogen, zijn volledig compatibel, maar de acties zelf niet. Fysiotherapie voor de behandeling van de contracturen en sedatie (als neveneffect van spierrelaxantia) staan min of meer haaks op het aangewezen beleid vanwege de angst en verwardheid. Anderzijds doorkruist ook de - uit hygiënisch oogpunt noodzakelijke - lichamelijke verzorging dit beleid, omdat deze met zoveel pijn gepaard gaat en angst opwekt. Terecht geeft de verpleging aan dat hygiënische verzorging onder deze omstandigheden een zware opgave is. In deze situatie van onderling incompatibele plannen valt haast niet te ontkomen aan een compromis, al zal natuurlijk worden getracht het verpleegplan zodanig aan te passen dat zonder pijn en onrust op te wekken toch hygiënisch verantwoorde zorg geboden kan worden, terwijl daarnaast ook het effect van pijnmedicatie zal worden beproefd. Als daarmee echter onvoldoende resultaten worden bereikt, zal de verpleeghuisarts moeten aangeven aan de behandeling van welk probleem prioriteit moet worden gegeven. Mogelijk wordt dan toch gekozen voor spierrelaxantia, waarbij bijwerkingen als sufheid en verwardheid tot op zekere hoogte worden geaccepteerd. Dit betekent niet dat daarmee het andere probleem (angst en verwardheid) niet in de probleemlijst wordt opgenomen, maar wel dat men concessies doet aan het daarbij geformuleerde plan (geen belastende interventies).

TERUG NAAR INDEX

 

4.5 Doelgerichtheid van plannen

Een plan is gekoppeld aan een of meer problemen en richt zich meestal tot verschillende disciplines tegelijk. Het bevat een gespecificeerde omschrijving van het ermee beoogde (sub)doel en van de daartoe aangewezen handeling(en). In de inleiding bij dit hoofdstuk werd een plan omschreven als een ontwerp tot doelgericht handelen. In de praktijk blijkt het echter met name aan die doelgerichtheid nogal eens te mankeren. Voor een mobiliteitsbeperking wordt dan bijvoorbeeld behandeling door een fysiotherapeut aangevraagd met als doel 'verbetering looppatroon'. Of - om nog een tweede voorbeeld te geven - voor een zelfzorgbeperking wordt ergotherapie ingeschakeld met als doelstelling 'verbetering zelfredzaamheid', dan wel 'optimale zelfredzaamheid'.

Waarom zijn dit nu geen goede zorgdoelen? Het antwoord is simpel: omdat zij niet toetsbaar zijn. In strikte zin zijn het eigenlijk ook geen doelen, want zij omschrijven niet wat er concreet als resultaat van het (be)handelen bereikt moet worden. Wat erin tot uitdrukking komt is niet een doel maar een bedoeling, dat wil zeggen: de intentie die aan dit handelen ten grondslag ligt. Nu ontbreekt het hulpverleners doorgaans niet aan goede bedoelingen en daarom zijn zulke als doel vermomde bedoelingen ook zo vanzelfsprekend en overbodig. Allicht dat een fysiotherapeut niet uit is op een verslechtering van het looppatroon of dat een ergotherapeut zou beogen de zelfredzaamheid van een patiënt nog verder te beperken. De discussie moet uiteraard gaan over wat er uiteindelijk met al die goedbedoelde inspanningen voor en met de patiënt bereikt moet worden en dat wordt met frasen als 'optimale zelfredzaamheid' en 'verbetering looppatroon' geenszins helder gemaakt. Zulke vage strevingen verlenen aan de zorg een open-eind-karakter en de verpleeghuisarts verliest daarmee de mogelijkheid om het multidisciplinaire proces adequaat te sturen. Juist het formuleren van doelen is namelijk een belangrijk onderdeel van zijn zorgmanagement (Veldhuijzen van Zanten-Hyllner 1996). Mits geoperationaliseerd tot een toetsbaar objectief, is een doel een handzaam instrument om efficiënt met goede bedoelingen om te gaan

Toch blijkt het niet altijd eenvoudig om doelstellingen die intuitief evident lijken, zodanig te vertalen dat zij ook meetbaar worden. Als richtlijn moge gelden dat zorgdoelen zoveel mogelijk gericht moeten zijn op het functioneren van de patiënt in zijn (beoogde) leefomgeving en dat in de omschrijving daarvan rekening wordt gehouden met diens sociale rollen of wensen terzake. Hoe concreter het doel, hoe duidelijker de daaruit volgende handelingsaanwijzing. Wanneer het voor meneer De Boer, wiens sittiatie in hoofdstuk 3 is beschreven, van belang is om met hulp van één persoon een toilettransfer te kunnen maken opdat hij wekelijks een dag naar huis kan, dan zal specifiek die en geen andere transfer geoefend moeten worden. Het doet er daarbij eigenlijk weinig toe hoe hij presteert in de laboratoriumsituatie van de oefenzaal, of hij daar onder begeleiding kan lopen of zelfstandig uit een stoel kan opstaan; het gaat erom hoe hij thuis met hulp van zijn vrouw het toilet op en af gaat. Er zijn hier twee fundamentele behandelprincipes in het geding: dat van de specificiteit van de behandeleffecten en dat van intensiteit-effectrelatie. Precies die taken dienen geoefend te worden waarop effect verkregen moet worden en wel met een hoge intensiteit (Van Houten 1996). Het doel van de transfertraining kan dan ook niet luiden: 'verbetering van transfers' of 'optimalisering van de transfer', formuleringen waarbij men zich nog een veelheid aan concrete transfervaardigheden en -beperkingen kan voorstellen. Het gaat om die ene functionele vaardigheid, in een omschreven situatie en met behulp van een welbepaalde persoon: zijn echtgenote. Dat is het beoogde én meetbare eindresultaat van de transfertraining, een doel dat zeer wel los kan staan van de functionele mogelijkheden van de patiënt binnen het verpleeghuis, die zowel ruimer als beperkter kunnen zijn. In het verpleeghuis maakt meneer De Boer immers gebruik van een ander toilet en ontvangt hij hulp van andere personen.

Voor andere dan op concrete functionele vaardigheden gerichte plannen kan het moeilijker zijn om meetbare objectieven te vinden. Dit geldt onder andere voor plannen gericht op psychosociale problemen.

Denk bijvoorbeeld aan een begeleidingsplan in het kader van rouwverwerking na het verlies van een geliefd persoon. Doelen als 'patiënt rouwt niet meer', 'optimale rouwverwerking' of 'patiënt kan verlies adequaat verwerken', zijn vruchteloze simplificaties. Toch treft men dergelijke formuleringen frequent aan in multidisciplinaire zorgplannen. Plichtmatig wordt dan een 'probleem-doel-actie'-schematiek gevolgd en toegepast op allerhande problemen, ongeacht hun complexiteit (Carpenito 1995). Veel zorgvragen laten zich echter niet op deze wijze in een schema persen. Zo vraagt een verlieservaring eerst een zorgvuldige en deskundige analyse, gebaseerd op kennis van rouwverwerkingsprocessen. Vervolgens is een gefaseerde benadering aangewezen waarin - bijvoorbeeld - aan de hand van meerdere 'doelsymptomen' gedurende verscheidene zorgcycli wordt beoordeeld of het begeleidingsplan slaagt. Doelen waaraan het effect van het begeleidingsplan kan worden gemeten, kunnen bijvoorbeeld zijn dat de patiënt zich bereid toont begeleiding te aanvaarden, dat hij in staat is zich over zijn verlies te uiten, dat hij zijn positieve en negatieve gevoelens jegens de gestorvene in gesprek kan brengen, of dat hij interesse kan opbrengen voor zijn omgeving, blijkend uit deelname aan gesprekken en activiteiten. Voor het differentiëren en faseren van zulke doelen zal de verpleeghuisarts vaak een beroep doen op de deskundigheid van de psycholoog. In het zorgplan kan dan als initieel plan worden opgenomen: onderzoek door psycholoog met als doel het opstellen van een begeleidingsplan'.

Ten slotte zij hier nogmaals benadrukt dat de aard van het doel steeds afhankelijk is van de mogelijkheden tot interventie. Doelen moeten derhalve niet alleen toetsbaar zijn, maar ook realistisch. Niet-realistische doelen zullen zowel bij de patiënt als bij zorgverleners resulteren in frustratie en verlies van motivatie. Die samenhang tussen doel en handelen moge blijken uit de voorbeelden in tabel 4.2: bij patiënten met chronische pijn mag men vaak niet verwachten dat een doel als 'patiënt is vrij van pijn' gerealiseerd kan worden. Daarmee is chronische pijn echter niet meteen onbehandelbaar geworden, maar men zal binnen die behandeling minder hoge eisen en andere doelen moeten stellen. Ook valgevaar is vaak niet volledig afwendbaar - denk aan de demente patiënt met motorische onrust - maar door het treffen van omgevingsmaatregelen kan bijvoorbeeld wel geprobeerd worden het optreden van letsel als gevolg daarvan te voorkomen.

Enkele voorbeelden van probleemgeoriënteerde zorgdoelen

Probleem Minder realistisch zorgdoel Realistisch zorgdoel
chronische pijn patiënt is vrij van pijn
  • patiënt vraagt bij pijn om voorgeschreven medicatie
  • patiënt vermijdt pijnveroorzakend gedrag
  • patiënt uit minder klachten en kan zijn aandacht op andere zaken richten
valgevaar patiënt valt niet
  • patiënt blijft vrij van letsel ten gevolge van vallen
  • patiënt houdt zich aan de adviezen ten aanzien van lopen, staan en transfers
communicatiebeperking door expressieve afasie patiënt heeft geen communicatiebeperking
  • patiënt kan zich in één-op-één contacten duidelijk maken
  • patiënt kan zich met behulp van afbeeldingen duidelijk maken
  • patiënt antwoordt op gesloten vragen met betrouwbare gebaren
TERUG NAAR INDEX

4.6 Toewijzing, verwijzing en delegatie

Door middel van de plannenlijst stelt de verpleeghuisarts ook het zorgteam voor de patiënt samen. Op basis van een taakanalyse wordt per plan aangegeven welke beroepsbeoefenaren in de uitvoering daarvan betrokken worden en met welke vraag- en doelstelling. Taakanalyse (Wat moet gedaan worden?) leidt zo tot taaktoewijzing (Door wie moet het gedaan worden?), twee belangrijke aspecten van de regie-functie van de verpleeghuisarts.

Volgens de oude Wet op de Uitoefening van de Geneeskunde (WUG) en de Wet op de Paramedische Beroepen (WPB), handelen de paramedische en verpleegkundige beroepsgroepen op verwijzing, respectievelijk op aanwijzing van de arts. Onder de nieuwe wet BIG (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg), die thans is ingevoerd ter vervanging van de verouderde WUG, komt in deze situatie in zoverre verandering, dat het principe van beroepsbescherming wordt verlaten ten gunste van dat van titelbescherming. Hierdoor is de arts niet meer als enige bevoegd tot het uitvoeren van medische handelingen, maar voor de formele relatie tussen artsen en paramedici heeft dat geen ingrijpende gevolgen (Leenen 1996). De verwijsrelatie blijft ook onder de BIG in stand, zij het dat deze een iets ander karakter krijgt, omdat de paramedicus nu niet langer (met uitsluiting van anderen) 'bevoegd', maar 'deskundig' genoemd wordt om op verwijzing te handelen. Bij verwijzing naar een paramedicus delegeert de arts de uitvoering van het geneeskundig handelen voor een deel aan een andere beroepsbeoefenaar. Zijn eigen professionele verantwoordelijkheid betreft daarbij vooral de indicatiestelling, terwijl de paramedicus een zelfstandige uitvoeringsverantwoordelijkheid heeft op zijn deskundigheidsgebied. Onder de BIG is de positie van verpleegkundigen aanmerkelijk verduidelijkt en is ook voor ziekenverzorgenden een op de praktijk toegesneden wettelijke regeling getroffen, die bovendien anticipeert op het nieuwe opleidingsstelsel voor verplegenden en verzorgenden (Huijer Abu-Saad 1996). De BIG spreekt hier niet meer van ziekenverzorgenden, maar van 'verzorgenden individuele gezondheidszorg' (VIG). Een andere belangrijke verbetering is dat de juridisch ondoorzichtige figuur van de 'verlengde-armconstructie', en het daarmee samenhangende systeem van autorisatie in de BIG is vervangen door een regeling betreffende de bevoegdheid tot het in opdracht verrichten van zogenaamde 'voorbehouden handelingen'. Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen daarmee een min of meer zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid krijgen, bijvoorbeeld op het gebied van wond-verzorging, het toedienen van injecties en het plaatsen van catheters (Buiting 1995; Leenen 1996). Als handreiking aan zorginstellingen om, in het kader van het kwaliteitsbeleid, de bevoegdheidsregeling uit de wet BIG om te zetten in een eigen instellingsbeleid, heeft de Raad BIG een Stappenplan voorbehouden Handelingen ontworpen (Raad BIG 1996).

Met betrekking tot de psychosociale disciplines bestaat geen wettelijke verwijsrelatie. Het staat de patiënt dan ook vrij om zich zonder tussenkomst van de arts te wenden tot een maatschappelijk werkende of psycholoog (Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg 1992b;Leenen 1996). Voor zover het evenwel gaat om handelen in het kader van een multidisciplinair zorgplan, ligt het in de rede dat de verpleeghuisarts - die immers de eindverantwoordelijkheid voor dit plan draagt - ook over de sturingsmiddelen beschikt om die verantwoordelijkheid daadwerkelijk gestalte te geven. Ook psychosociale interventies moeten door hem geïnitieerd en inhoudelijk gecoördineerd kunnen worden. Dit geschiedt door toewijzing van een deel van de multi-disciplinaire behandeldoelen aan (een) deskundige(n) op het terrein van psychosociale hulpverlening. Omgekeerd moet worden voorkomen dat het zelfstandig optreden van psychosociale disciplines tot interventies leidt die het multidisciplinaire zorgplan doorkruisen. Indien er voor een patiënt een multidisciplinair zorgplan bestaat, zal de psychosociale hulpverlener zijn buiten dit zorgplan vallende handelen op de doelen daarvan dienen af te stemmen. In de praktijk zal dit betekenen dat hij/zij steeds handelt in nauw overleg met de eindverantwoordelijke verpleeghuisarts.

Bij alle genoemde vormen van taaktoewijzing wordt de betrokken hulpverlener ingeschakeld door middel van een opdracht waarin zowel de reikwijdte van de taak, als de doelstelling ervan worden omschreven. Dat zowel het bereik als het doel worden vastgelegd, geeft aan zo'n opdracht een relatief gesloten karakter. Daarmee wordt uiteraard niet beoogd hulpverleners in een keurslijf te dwingen. Het belang daarvan is hiervoor al genoemd: adequaat zorgmanagement vergt een functionele en doelmatige inzet van beschikbare behandeldeskundigheid en het probleem- en doelgericht aansturen van het zorgproces. Door aan de taaktoewijzing een doel te verbinden, wordt het handelen van de betrokken hulpverlener toetsbaar gemaakt en wordt die hulpverlener tevens de mogelijkheid geboden om - op grond van argumenten - met de verpleeghuisarts in overleg te treden wanneer hij meent dat de doelstelling van het hem toegewezen handelen naar zijn professionele oordeel gewijzigd moet worden. De meest geëigende plaats voor een dergelijk overleg is uiteraard de multidisciplinaire bespreking (zie hoofdstuk 5).

 

TERUG NAAR INDEX

4.7 Deskundigheidsterrein van bij de multidisciplinaire zorg betrokken disciplines

Zowel intramuraal als extramuraal kent het werk van de verpleeghuisarts samenwerkingsrelaties met een grote verscheidendheid aan zorg- en hulpverleners. Op de samenwerking met huisartsen en medisch specialisten wordt hier niet ingegaan. Evenmin komt de belangrijkste samenwerkingspartner van de verpleeghuisarts hieronder ter sprake; de relatie tussen de verpleeghuisarts en verpleegkundigen en verzorgenden wordt in een volgend hoofdstuk behandeld (hoofdstuk 6). We beperken ons hier tot de (belangrijkste) paramedische en psychosociale disciplines (Trommel e.a. 1989).

NB De detaillistische beschrijvingen van de diverse verpleeghuisdisciplines zijn hier vanwege het doel van deze tekst weggelaten (TvdG)

 

4.7.8 Schriftelijke verwijzing en toewijzing

Voor het inschakelen van paramedische en psychosociale disciplines kan gebruik worden gemaakt van (aparte) verwijsbladen of -formulieren. Het voorschrift, met vraagstelling, kan ook direct op de plannen-lijst worden genoteerd. 'Verwijzing' en 'plan' vallen zo samen en men voorkomt een dubbele administratie. Doordat het zorgplan beschikbaar is voor alle ingeschakelde disciplines, is elk daarvan steeds geïnformeerd over de aard van zijn/haar betrokkenheid en de samenhang daarvan met de overige onderdelen van het zorgplan.

4.8 Besluit

Dit hoofdstuk handelde over de plannenlijst, het tweede onderdeel van het zorgplan. In dat kader is gewezen op het belang van een zorgvuldige prognose- en doelstelling. Om plannen te kunnen formuleren, moet de verpleeghuisarts vervolgens goed bekend zijn met het deskundigheidsgebied van bij de zorg te betrekken disciplines en dient hij in staat te zijn realistische en toetsbare vraagstellingen voor hun inzet te formuleren. Alleen op basis van deze voorwaarden kan hij daadwerkelijk vormgeven aan zijn regiefunctie, die bestaat in het aansturen en bewaken van zowel de inhoudelijke als de procesmatige aspecten van het zorgproces. Ter illustratie is in de bijlage bij dit hoofdstuk een mogelijk zorgplan uitgewerkt voor de casus van mevrouw Overmacht uit hoofdstuk 2.


In figuur 4.1 worden tot slot de tot nu toe besproken stappen in het zorgproces schematisch samengevat.


 

Figuur 4.1 Stappen in het zorgproces

TERUG NAAR INDEX

Bijlage 4.1 Een zorgplan voor mevrouw Overmacht

In hoofdstuk 2 is een analyse gegeven van de 'complexe zorgvraag' van mevrouw Overmacht, uitgaande van het model van directe en indirecte ziektegevolgen. Met behulp van dit model is gezocht naar zinvolle samenhangen tussen problemen onderling en tussen problemen en diagnosen, met het oog op een mogelijk interventie gerubriceerd volgens de verschillende aandachtsgebieden levert die analyse de volgende probleeminventarisatie op.

Diagnosen

Dl Hyperthyreoidie

D2 Boezemfibrilleren

D3 Polyartrose (linkerheup, knieën, thorax)

D4 Osteoporose (wervelinzakkingen, thoracale kyfose)

D5 Presbyacusis

Probleeminventarisatie

Somatisch aandachtsgebied

TERUG NAAR INDEX

Deze probleeminventarisatie is 'enumeratief', dat wil zeggen: de inventarisatie geeft slechts een opsomming, maar toont niet de - bij de probleemanalyse gevonden, dan wel gestipuleerde - samenhangen in termen van ziektegevolgen en synergieën. Daarnaast zijn in deze probleeminventarisatie behalve actuele ook nog enkele potentiële problemen opgenomen (dreigende dehydratie, gevaar voor letsel). Het probleem 'incontinentie' is hierbij toegekend aan het somatische aandachtsgebied, omdat vooralsnog de iatrogene component oorzakelijk zwaarder lijkt te wegen dan de functionele. Al deze problemen zijn relevant in het kader van het primaire doel waarvoor de verpleeghuisarts in consult is gevraagd: het beoordelen van de zorgvraag van mevrouw Overmacht in het licht van een interventie die erop moet zijn gericht dat zij, met de mogelijke ondersteuning, in het verzorgingshuis kan blijven wonen.

Op basis van deze probleeminventarisatie bespreekt de verpleeghuisarts met mevrouw Overmacht en haar huisarts op welke wijze het gestelde doel bereikt kan worden. Allereerst gaat het daarbij om de vraag waar een eventuele behandeling het best kan plaatsvinden. De wens van mevrouw Overmacht is daarbij duidelijk: het liefst wil zit die behandeling 'aan huis' ontvangen. Maar gezien de complexiteit van de problematiek prefereert de verpleeghuisarts een kortdurende klinische revalidatie in het verpleeghuis. De combinatie van een behandeling voor de vastgestelde schildklieraandoening - en de noodzaak van controle daarop - met de gewenste revalidatieve zorg, die in het verpleeghuis met een hogere intensiteit gegeven kan worden, is daarvoor zijn belangrijkste argument. De huisarts steunt dit voorstel. Mevrouw Overmacht schrikt echter terug voor het perspectief van een verpleeghuisopname, ook al is deze tijdelijk van aard. Zij wil hierover eerst met haar kinderen overleggen. Als die zich echter ook achter het voorstel scharen en bovendien toezeggen dat ze moeder zo vaak mogelijk zullen komen bezoeken om haar van de nodige morele steun te voorzien, is zij overtuigd. Zij stemt toe in een kortdurende verpleeghuisopname. Vervolgens is de vraag aan de orde welke vormen van ondersteunende zorg mevrouw Overmacht in het verzorgingshuis kan ontvangen. Het antwoord op die vraag is van belang voor het bepalen van het einddoel van de revalidatie. De belangrijkste eis die het verzorgingshuis in dit verband stelt, is dat mevrouw zelfstandig gebruik kan maken van het toilet en dat eventuele hulp bij de persoonlijke verzorging en het in en uit bed gaan kan worden gegeven door één persoon. Voor mevrouw Overmacht is op dit moment de incontinentie het grootste probleem. Daarnaast geeft zij aan het erg prettig te vinden als zij weer in staat zou zijn om zonder hulp van anderen naar de conversatiezaal te gaan. Ook wil zij als dit mogelijk is, graag wat aan haar gehoor laten doen, zodanig dat zij beter in staat is een gesprek met medebewoners te voeren.

Met deze gegevens in handen kunnen de doelen van de revalidatie worden vastgelegd en is het mogelijk aan de hand daarvan een probleem- en plannenlijst op te stellen voor de eerste fase van het zorgproces (zie figuur 4.2).

Bij de inrichting van dit zorgplan is uitgegaan van een verwachte opnameduur van 12 weken. Op basis daarvan is gekozen voor een fasering van het zorgproces in drie perioden van elk vier weken Bij de selectie van de problemen voor de eerste fase is aangesloten bij de wensen en prioriteiten van mevrouw Overmacht: de incontinentie, de problemen met de voortbeweging en het slechte gehoor staan centraal in de probleemlijst. Probleem SI is gekozen omdat verbetering van de conditie en de inspanningstolerantie een belangrijke voorwaarde is om de functionele doelen te bereiken en het als Pl gedefinieerde probleem is opgenomen in het zorgplan omdat het juist in deze eerste fase van cruciale betekenis is de gemotiveerde medewerking van mevrouw Overmacht te verkrijgen. Het bij Cl geformuleerde doel kan naar alle waarschijnlijkheid niet binnen vier weken gerealiseerd worden: de afspraak bij de KNO-arts, gevolgd door de aanmeting en levering van een hoortoestel vragen meer tijd. Tentatief is de evaluatie van dit doel naar het eind van de tweede fase verschoven. De overige problemen die bij analyse en inventarisatie zijn vastgesteld, komen niet in dit zorgplan terug. Een deel daarvan zal echter wel in een volgende fase in het zorgplan worden opgenomen. Zo zal de woonomgeving van mevrouw Overmacht aanpassing behoeven, maar een daartoe af te leggen huisbezoek door de ergotherapeut is pas zinvol als er eerst vooruitgang is geboekt op het gebied van de huidige functionele beperkingen. Ook de thans aanwezige beperkingen op het gebied van de persoonlijke verzorging worden niet meteen actief benaderd. De belangrijkste reden daarvoor is op dit moment gelegen in de beperkte belastbaarheid van mevrouw Overmacht. Bovendien is volledige zelfstandigheid op het gebied van de persoonlijke verzorging geen voorwaarde voor een voortgezet verblijf in het verzorgingshuis en legt mevrouw daar ook zelf geen prioriteit. In een volgende fase van het zorgproces zou een zelfzorgtraining door de ergotherapeut overwogen kunnen worden, maar het is ook mogelijk dat de vaardigheden op dit gebied 'spontaan' verbeteren als de behandeling voor de schildklieraandoening en de conditietraining aanslaan. Daarom is een observatie door de verpleging van de benodigde ondersteuning bij de persoonlijke verzorging opgenomen als onderdeel van het bij probleem Si geformuleerde plan.

Het enkeloedeem zal mogelijk afnemen onder invloed van een verbetering van de mobiliteit, zodat het effect daarvan eerst kan worden afgewacht, alvorens compressietherapie wordt overwogen. Daarbij dient bedacht te worden dat het voorschrijven van elastische kousen ten koste zal gaan van de functionele autonomie van mevrouw Overmacht, omdat zij zeer waarschijnlijk niet in staat zal zijn deze zelfstandig aan-en uit te trekken. Gevaar voor letsel en mogelijke dehydratie vormen op dit moment geen actuele problemen. Ten aanzien van de sociale contacten kan worden afgewacht wat het effect is van het huidige behandelplan en wat er terechtkomt van de toezegging van de kinderen om moeder in de toekomst vaker te bezoeken. Voor de pijnklachten zal de verpleeghuisarts uiteraard medicatie voorschrijven (bijvoorbeeld paracetamol 500 mg, zesmaal daags) en het effect daarvan beoordelen. Het is niet onwaarschijnlijk dat een deel van deze klachten zal verdwijnen als de schildklierfunctie genormaliseerd is Ook hier kan vooralsnog worden afgewacht.

Wanneer deze eerste fase van het zorgproces met goed gevolg wordt afgesloten, kan in de volgende fasen het accent geleidelijk verlegd worden naar het oefenen van de toilettransfers, van zelfzorgvaardigheden en eventueel ook van kleine huishoudelijke taken, zoals koffie- en theezetten. Zodra mevrouw Overmacht zich zelfstandig met een loophulpmiddel (waarschijnlijk een rollator) kan verplaatsen, is het ook tijd voor een huisbezoek

TERUG NAAR INDEX