WGBO

In alle gevallen van medisch handelen speelt de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst een rol. De wet beschrijft het contract tussen patiŽnt en arts.

Net als in de wet BOPZ speelt ook hier de kwestie van wilsbekwaamheid.

In de geslecteerde tekst, van de website van het Ministerie, worden enkele belangrijke punten kritisch beschouwd.

Een vergelijking met de kritiek op de wet BOPZ dringt zich op.

Zie ook Wetgeving


Tekst (2091 woorden)

WGBO

In de volgende paginaís zijn enkele passages uit de recente evaluatie van de WGBO (5-11-2001) overgenomen, die van belang zijn voor de verpleeghuisgeneeskunde. Voor goed begrip: Het gaat hier om een standpunt van de Minister naar aanleiding van de evaluatie gericht aan de tweede kamer.

Plaatsbepaling en inhoud WGBO

De WGBO komt voort uit een, in de jaren zeventig gestart, maatschappelijk proces om de patiŽnt in de zorgsector meer centraal te stellen. Gaandeweg is daarbij meer aandacht gekomen voor het patiŽntenperspectief in de zorg. Gelet op de afhankelijke positie van de patiŽnt in de gezondheidszorg is alom de noodzaak gevoeld om de rechtspositie van de patiŽnt te versterken. Al in de periode 1980 - 1982 zijn door de toenmalige Centrale Raad voor de Volksgezondheid verschillende adviezen uitgebracht over de juridische relatie tussen hulpverlener en patiŽnt. Dit heeft geresulteerd in het besluit de rechtspositie van de patiŽnt wettelijk vast te leggen. De WGBO is bedoeld om patiŽnten meer grip te geven op hun behandeling en hen te helpen hun weg te vinden in de gezondheidszorg. Dit werkt positief uit op het genezingsproces.

Aangezien de WGBO zich primair richt op versterking van de rechtspositie van de patiŽnt, zijn in de wet hoofdzakelijk rechten van de patiŽnt opgenomen, veelal geformuleerd als een verplichting voor de hulpverlener. De meest belangrijke zijn het recht op informatie, het toestemmingsvereiste en het recht op bescherming van de privacy. In de wet is -in art. 7:452 BW- ook een enkele verplichting voor de patiŽnt opgenomen: de patiŽnt dient naar beste weten aan de hulpverlener de inlichtingen en de medewerking te geven die deze redelijkerwijs voor de uitvoering van de overeenkomst nodig heeft.

De contractuele behandelrelatie staat in de WGBO centraal; de wet heeft geen betrekking op de pre-contractuele relatie. Dit deel, waarbij het bijvoorbeeld gaat om de reikwijdte van de acceptatieplicht van de arts, wordt beheerst door de algemene normen van de redelijkheid en de billijkheid van het civiele recht. Daarentegen is de WGBO wel van toepassing op geneeskundig handelen buiten de context van een overeenkomst, zoals bij keuringen op verzoek van een derde, voorzover althans de aard van de betreffende rechtsbetrekking zich daar niet tegen verzet.

Over het karakter van de WGBO het volgende. De WGBO vormt een algemeen juridisch kader voor de contractuele relatie tussen de hulpverlener en de patiŽnt. Er is gekozen voor een civielrechtelijke inbedding van deze relatie in de vorm van een bijzondere overeenkomst.

Daarmee wordt tevens uitdrukking gegeven aan de gelijkwaardigheid van partijen. De WGBO is ondergebracht in afdeling 5, titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW). De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een verbijzondering van de overeenkomst van opdracht.

Door de gelaagde structuur van het BW zijn, naast de specifieke bepalingen voor de behandelingsovereenkomst, ook de algemene bepalingen van de opdracht en, in ruimere zin, de algemene bepalingen terzake van de overeenkomst van toepassing. Naleving van de bepalingen van de WGBO is primair in handen van partijen zelf. De regels van de WGBO zijn dwingend recht, in die zin dat niet ten nadele van de patiŽnt van de WGBO mag worden afgeweken.

Wel is er ruimte voor nadere invulling binnen de wettelijke kaders.

De WGBO kenmerkt zich door een regeling op hoofdlijnen, met algemene normen die nader invulling krijgen in de praktijk. Dit kan ook niet anders: geneeskundig handelen is en blijft maatwerk, ondanks richtlijnen/protocollen voor medisch handelen. De algemene normen van de wet zullen in de praktijk verder uitkristalliseren, door concrete ervaringen, uitspraken van klachtencommissies en rechters en/of door operationalisering van de wettelijke norm door zelfregulering in de vorm van richtlijnen en protocollen.

Op dit moment is al voor een deel van de ruimte voor zelfregulering gebruik gemaakt. Ik wijs op de verschillende modelregelingen, met als bekendste de modelregeling arts-patiŽnt van de KNMG en de NPCF die al in 1989 tot stand kwam en in 1998 is herzien. Een ander voorbeeld is de Code goed gedrag voor wetenschappelijk onderzoek met gezondheidsgegevens, een gedragscode voor onderzoekers, in 1995 opgesteld onder auspiciŽn van de Raad voor Gezondheidsonderzoek. Zelfregulering is evenwel een voortdurend proces dat van belang blijft voor een goede hulpverleningsrelatie.

In de individuele situatie bepaalt primair de hulpverlener hoe binnen het ontwikkelde kader van wet en praktijkregels met de normen moet worden omgegaan, op geleide van goed hulpverlenerschap en professionele standaarden. Beide eisen maken eveneens deel uit van de WGBO en zijn te meer van belang waar de omstandigheden waarin de WGBO vorm moet krijgen voortdurend aan verandering onderhevig zijn. Is de wetgeving een relatief constante factor, de medische praktijk is dat geenszins.

De plichten als vastgelegd in de WGBO vormen in belangrijke mate een codificatie van heersende opvattingen over rechten en plichten van patiŽnten en hulpverleners. Zo waren de algemeen aanvaarde normen inzake informatie en toestemming in literatuur en rechtspraak van voor 1995 al goed zichtbaar. In de WGBO zijn deze normen vastgelegd en daarmee voor alle betrokkenen duidelijk herkenbaar en zo nodig afdwingbaar. Daarnaast heeft een deel van de WGBO betrekking op nieuwe regels, bijvoorbeeld ten aanzien van het gebruik van medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, hoewel ook wat dit betreft in de praktijk al sprake was van bepaalde gedragsregels.

De WGBO is een belangrijk instrument om de juridische positie van de patiŽnt in de gezondheidszorg te versterken. Ook andere wettelijke maatregelen, veelal nader toegespitst op bijzondere situaties, dragen daartoe bij. Voorbeelden zijn de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Andere wetgeving behelst de naleving van materiŽle rechten, zoals de Wet klachtrecht cliŽnten zorgsector en de Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG), waarin het tuchtrecht is vastgelegd. De kwaliteit van de zorgverlening wordt gereguleerd via de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen. De WGBO vormt in relatie met die wetten als het ware een basisregeling. Te samen leiden deze wetten tot een sterkere rechtspositie van de patiŽnt. Ook is er sprake van samenloop met andere algemene wetten, zoals de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) en de sociale zekerheidswetgeving.

TERUG NAAR DE INDEX

Regeling voor bijzondere patiŽntencategorieŽn

In aanvulling op de algemene bepalingen inzake informatie en toestemming bevat de WGBO bijzondere regels voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen en meerderjarige wilsonbekwamen. Het gaat daarbij om normen waarin gewerkt wordt met leeftijdsgrenzen bij minderjarigen en een vertegenwoordiging van minderjarige en meerderjarige patiŽnten die niet in staat zijn hun wil te bepalen. Aan het wettelijk systeem ligt de gedachte ten grondslag dat de rechten en bevoegdheden van deze patiŽnten weliswaar soms in handen gelegd worden van een vertegenwoordiger, maar dat de gevolgen hiervan voor de zeggenschap van de patiŽnt zelf zo beperkt mogelijk moeten zijn. Alleen bij minderjarigen jonger dan twaalf jaar treedt de vertegenwoordiger altijd voor de patiŽnt op, ongeacht de mate van bekwaamheid van de patiŽnt (hoewel ook in die gevallen de patiŽnt zoveel mogelijk ook zelf bij de besluitvorming moet worden betrokken).

In andere situaties kan er alleen sprake zijn van vertegenwoordiging indien de patiŽnt juri-disch en/of feitelijk ter zake onbekwaam is. De hoofdlijn van de WGBO is dat namens of ten behoeve van wilsonbekwamen -diegenen die niet in staat kunnen worden geacht tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake van de beslissing of situatie die aan de orde is- andere personen kunnen optreden.

Voor minderjarigen tot en met elf jaar treden de ouders of voogd namens het kind op. Vanaf zestien jaar komen wilsbekwamen voor zichzelf op; voor minderjarigen van twaalf tot en met vijftien jaar treden naast de minderjarigen zelf, de ouders of voogd op. Ouders of voogd treden ook op voor wilsonbekwame minderjarigen van zestien en zeventien jaar. Bij meerderjarige wilsonbekwamen kan de vertegenwoordigersrol achtereenvolgens worden vervuld door de curator of mentor, een schriftelijk gemachtigde, de echtgenoot of geregistreerde partner of andere levensgezel dan wel een ouder, kind, broer of zus. Bij diens handelen zal een vertegenwoordiger zich zoveel mogelijk moeten laten leiden door de norm van Ďzorg van een goed vertegenwoordigerí en de patiŽnt zoveel mogelijk bij zijn handelen moeten betrekken.

De hulpverlener komt in het geval van een wilsonbekwame patiŽnt zijn wettelijke verplichtingen na jegens de vertegenwoordiger, tenzij dat niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Hieruit blijkt de tweeledige doelstelling van de WGBO: enerzijds het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de patiŽnt en anderzijds het behoud van de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener.

Meerderjarige wilsonbekwame patiŽnten

In een ander deelonderzoek is nagegaan hoe artsen en andere hulpverleners in de zorg de wettelijke bepalingen hanteren ten aanzien van wilsonbekwame meerderjarigen. De bescherming van de wilsonbekwame patiŽnt wordt met name gezocht in de vertegenwoordigingsregeling en in de ontwikkeling van criteria voor de bepaling van wilsonbekwaamheid.

Wilsonbekwaamheid houdt in dat de betrokkene niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de concrete behandeling.

Uit het onderzoek blijkt dat artsen in het algemeen bekend zijn met het concept van wilsbekwaamheid.

Per situatie gaan artsen na of de patiŽnt in staat is zijn wil te bepalen. Daarbij zullen zij letten op verschillende criteria, die zowel te maken hebben met de wijze van besluitvorming als met de uitkomst ervan. Die uitkomst wordt overigens doorgaans niet als doorslaggevend beschouwd. Veeleer worden criteria in aanmerking genomen als inzicht in de behandeling en in de mogelijke alternatieven en het besef van de consequenties van de beslissing.

Toch blijkt er behoefte te zijn aan een of meerdere methodieken om de wilsbekwaamheid van een patiŽnt te kunnen vaststellen. De positie van patiŽnten met een verworven hersenletsel (zoals CVA-patiŽnten en verkeersslachtoffers), krijgt in het kader van de wilsbekwaamheid nog weinig aandacht.

Minder bekendheid geniet de in de WGBO opgenomen vertegenwoordigingsregeling en de in de wet opgenomen rangorde van vertegenwoordigers, indien de hulpverlener voor de keuze van een vertegenwoordiger staat. Toch behoort het zo nodig inschakelen van een vertegenwoordiger tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts. Ook de figuur van de schriftelijk gemachtigde is nog weinig bekend bij hulpverleners. Meer voorlichting over de regeling van de vertegenwoordiging achten de onderzoekers dan ook gewenst.

De toepassing van de WGBO in verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor gehandicapten en de geestelijke gezondheidszorg vergt een speciale aandacht voor alle betrokkenen, patiŽnt, hulpverlener en vertegenwoordiger. Veelal worden de afspraken over de behandeling en verzorging neergelegd in zogenaamde zorg- en behandelplannen; in termen van de WGBO zijn dit behandelingsovereenkomsten, waarover patiŽnten geÔnformeerd moeten worden en waar de toestemmingseis van toepassing is. In toenemende mate vindt die informatie en instemming plaats maar hier is nog verbetering mogelijk. In de verpleging en verzorging ontwikkelt ARCARES, de brancheorganisatie verpleging en verzorging, daar in overleg met de Landelijke Organisatie CliŽntenraden (LOC) een stimuleringsprogramma voor.

Dat is een goede zaak. Een dergelijke aanpak sluit aan bij onze opvattingen over zelfregulering.

In het kader van de zorg voor wilsonbekwamen is het zaak dat de patiŽnt iemand heeft die voor hem optreedt. Ook ARCARES wijst hierop. De WGBO voorziet daartoe in een vertegenwoordigingsregeling met een duidelijke rangorde en biedt op zichzelf in de meeste gevallen voldoende mogelijkheden; deze regeling met haar rangorde is evenwel nog niet voldoende bekend. Daar moet dus aan gewerkt worden. Daarnaast is het ook zaak dat vertegenwoordigers zich daadwerkelijk laten leiden door het belang van de vertegenwoordigde. In het kader van het eerder genoemde implementatietraject zal bekeken worden hoe deze zaken bevorderd kunnen worden, bijvoorbeeld door nadere voorlichting aan vertegenwoordigers.

Voor die gevallen waarbij er geen vertegenwoordiger op grond van de WGBO voorhanden is biedt het instituut mentor een oplossing. Onlangs heb ik besloten om met ingang van dit jaar een pilotproject te subsidiŽren om binnen verpleging en verzorging mentoren te werven en te scholen. In dit project zal ook de voorlichting aan artsen over de vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiŽnten worden meegenomen. Na evaluatie van dit project in 2003 zal een besluit over een landelijke toepassing van de resultaten genomen worden.

In de geestelijke gezondheidszorg, de zorg voor verstandelijk gehandicapten, de zorg voor demente ouderen en ook bij de zorg voor chronisch zieken wordt in toenemende mate aandacht gegeven aan het omgaan met de autonomie van deze mensen. Onderzoek is gedaan naar mogelijkheden om de competentie van patiŽnten te kunnen bepalen om zo in de zorgrelatie de autonomie van deze patiŽnten te kunnen respecteren. Zo is door de VU een methodiek met vignetten ontwikkeld om eventuele cognitieve stoornissen vast te stellen.

Vrij algemeen blijkt er overigens behoefte te zijn aan een degelijke methodiek voor de vaststelling van de wilsbekwaamheid. Ook ARCARES wijst hierop. Deze kan het beste door de verschillende beroepsgroepen zelf worden ontwikkeld. In overleg met betrokkenen zal worden nagegaan op welke wijze dit gefaciliteerd kan worden. Mogelijk kan een veelbelovende, door prof. Hubben ontwikkelde, methodiek hierbij een uitgangspunt vormen en breder geimplementeerd worden.

TERUG NAAR DE INDEX