Onderstaande tekst vervangt per 26-09-2003 de vorige tekst over decubitus. Er is recent een nieuwe decubitus-richtlijn uitgebracht door de Nederlandse vereniging van verpleeghuisartsen (NVVA) in samenwerking met verenigingen van verplegenden en verzorgenden en de Nederlandse patienten consumenten federatie. In deze richtlijn over samenwerking en logistiek rond decubitus (Salode) wordt een hoofdstuk gewijd aan de behandeling van decubitus. Dit hoofdstuk 4 is integraal overgenomen. De opmaak is enigszins anders en noten en annotaties zijn weggelaten. De oorspronkelijke tekst is aanwezig in elk verpleeghuis en te raadplegen (en downloaden) op de NVVA website

Tekst ( woorden):


Hoofdstuk 4 Behandeling van decubitus: stappenplan

De verpleeghuisarts is verantwoordelijk voor de behandeling van decubitus (zie ß 5.1 en ß 5.2). Aan de hand van de onderstaande stappen wordt de methodiek van de behandeling beschreven. Voor alle stappen geldt dat de ondernomen acties schriftelijk worden vastgelegd en controleerbaar zijn.

  1. Beoordeel de gehele patiŽnt.
  2. Beoordeel de wond.
  3. Maak een probleeminventarisatie.
  4. Stel een zorgdoel vast.
  5. Formuleer zo nodig maatregelen voor:
  6. Evalueer

4.1 Beoordeel de gehele patiŽnt

Bij de behandeling van decubitus bestaat het risico dat de meeste aandacht naar de wondbehandeling uit gaat. De eerste stap in de behandeling is echter de integrale beoordeling van de patiŽnt. Daarbij moeten zowel lichamelijke als geestelijke aspecten in acht genomen worden.

Het meewegen van de algehele lichamelijke toestand is van belang voor:

De beoordeling van de geestelijke toestand geeft informatie over:

Op basis hiervan wordt een op de patiŽnt toegesneden behandeldoel geformuleerd. Doordat het achterliggende doel de kwaliteit van leven van de patiŽnt is, variŽren de behandeldoelen en de daaruit voortkomende maatregelen. Zo kan het voorkomen dat palliatie wenselijker is dan curatie.

De beoordeling wordt verricht door anamnese, zo nodig heteroanamnese, en onderzoek en richt zich op:

4.2 Beoordeel de wond

Om een goede behandeling in te zetten, om de voortgang te meten en om een goede prognose te geven moet de wond beoordeeld worden op de volgende onderdelen:

tabel 4.1 Indeling in graden volgens de richtlijn Decubitus van het CBO

Graad I:

Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Andere mogelijke kenmerken: verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie).

Graad II:

Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de onderliggende lederhuid (dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling.

Graad III:

Huiddefect met schade of weefselversterf (necrose) van de huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie).

Graad IV:

Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade van opperhuid (epidermis) of lederhuid (dermis).

4.3 Maak een probleeminventarisatie

Maak in overleg met de betrokken professionals en de patiŽnt en/of mantelzorger een inventarisatie van de problemen die samenhangen met decubitus.

4.4 Stel een zorgdoel vast

Op basis van de probleeminventarisatie wordt een zorgdoel geformuleerd. Het zorgdoel beschrijft het wenselijke eindresultaat van de acties van zorgverleners over een vastgestelde periode. Het zorgdoel ontstaat bij voorkeur via consensus en moet in ieder geval een zo groot mogelijk draagvlak hebben.

De probleeminventarisatie, de interventies, de verantwoording van de interventies en het zorgdoel worden vastgelegd in het zorgplan.

4. 5 Formuleer maatregelen

Indien de maatregelen die al werden genomen voor de preventie van decubitus, nog relevant zijn, dienen deze te worden voortgezet. Verder moeten ten aanzien van de volgende onderwerpen maatregelen overwogen worden:

4.5.1 Druk- schuif- en wrijfkrachten

Het toepassen van voldoende drukontlasting is de belangrijkste maatregel voor de bestrijding van decubitus. Allereerst dient gezorgd te worden voor een optimale houding in bed of stoel (zie figuur 1 t/m 3 in hoofdstuk 3). Hoe kleiner het contactoppervlak tussen huid en object is, des te groter is de druk die op dit contactoppervlak wordt uitgeoefend. Daarom heeft het liggen in bed de voorkeur boven het zitten in een stoel.

Het rapport Anti-decubitusmaterialen onder druk van het CVZ geeft informatie over de eigenschappen van anti-decubitusmaterialen. Het is echter niet mogelijk op basis van dit rapport tot een eenduidige keuze van anti-decubitusmateriaal te komen. Behalve deze informatie moeten hiervoor diverse factoren ten aanzien van de patiŽnt in overweging genomen worden, namelijk:

Bij de keuze voor geschikte materialen kan de expertise van ergotherapeuten en/of fysiotherapeuten worden ingezet. Ook dient gebruik van tranferhulpmiddelen zoals liften, glijplanken en glijzeilen in overweging genomen te worden.

Liggende patiŽnten

Als algemene regel geldt: geen enkel matras laat toe dat de patiŽnt op zijn wonden kan liggen. Uit de meeste studies blijkt dat geavanceerde anti-decubitusmatrassen betere resultaten geven dan eenvoudige instellingsmatrassen. In alle gevallen is afname van drukbelasting van het grootste belang. Daarom moeten altijd wisselliggingen uitgevoerd worden, ook wanneer een hoogwaardig anti-decubitusmatras is ingezet.

In navolging van de richtlijn Decubitus van het CBO beveelt de werkgroep de volgende categorieŽn matrassen aan:

Statische matrassen (zowel opleg als matrasvervangend)

Dynamische matrassen

Zittende patiŽnten

Een zittende immobiele of inactieve patiŽnt heeft per definitie een hoog risico op het ontwikkelen van decubitus. Het lichaam steunt op een kleiner oppervlak waardoor de lokale druk groter is. Dat maakt kans op weefselvervorming groter dan bij het liggen.

Bij de beperking van het risico speelt zowel de stoel als een anti-decubitus zitkussen een rol. In stoelen worden doorgaans lucht- of foamkussens gebruikt. Over het algemeen geven lucht- en foamkussens de laagste contactdruk. Verder is over patiŽntkenmerken in relatie tot de voorwaarden waar zitvoorzieningen aan moeten voldoen vrijwel geen evidence based informatie beschikbaar.

In ieder geval moet de zitduur zo veel mogelijk beperkt worden, bovendien dient de houding regelmatig veranderd te worden door de patiŽnt voorover te laten zitten en door gebruik te maken van een kantelverstelling.

Decubitus aan de hielen

Bij decubitus aan de hielen dienen de hielen altijd vrijgelegd te worden, door wig, kussen of hielmanchet.

In bepaalde gevallen kan een orthese op maat gemaakt worden. Doorgaans is dit een spalk met een uitsparing ter hoogte van de hiel. Daarbij moet echter in acht genomen worden dat drukontlasting op ťťn plaats vaak leidt tot een drukbelasting op een andere locatie.

Indien patiŽnten gemobiliseerd worden, is het juiste schoeisel een aandachtspunt. Slecht zittende schoenen kunnen de genezing van decubitus vertragen.

4.5.2 Wondbehandeling

Het is niet zinvol in detail te beschrijven hoe een wond behandeld moet worden. In plaats daarvan moeten een aantal principes benoemd worden. Door deze principes te kennen en toe te passen, kan per casus tot de juiste wondbehandeling gekomen worden. In alle gevallen geldt dat er hygiŽnisch gewerkt moet worden, in overeenstemming met de richtlijn Wondverzorging in verpleeghuizen van de Stichting Werkgroep Infectie Preventie, no. V-5, februari 1993.

Doorgaans is bij een gezonde patiŽnt genezing van decubitus graad 1 en 2 zonder ingrepen mogelijk, mits de druk-, schuif- en wrijfkrachten zijn opgeheven en er geen complicaties zijn. Bij decubituswonden in de derde en vierde graad kan het natuurlijk genezingsproces ontoereikend zijn om tot sluiting van de wond te komen.

Ten aanzien van wondbehandeling beveelt de Wound Care Society het rood/geel/zwart model aan. Dit model is een praktisch hulpmiddel om de drie fasen van de wondgenezing te herkennen:

De classificatie sluit aan bij de inzichten ten aanzien van vochtige wondbehandeling en geeft aanknopingspunten bij de keuze van wondverbanden. Het is gebleken dat er in de praktijk goed mee gewerkt kan worden.

Ten grondslag aan een verantwoorde wondbehandeling liggen de volgende wetenschappelijk onderbouwde uitgangspunten:

CreŽer een vochtig wondmilieu

Het is bewezen dat een vochtig wondmilieu een snellere genezing van decubitus bewerkstelligt, mits de productie van wondvocht in balans is met de absorberende eigenschappen van het gebruikte verband. Met name autolytische processen (het oplossen van dood weefsel) en de migratie van - voor de wondgenezing belangrijke - cellen verlopen beter. Hiervoor moet (semi)occlusief, dus afsluitend, gewerkt worden. Dat kan zowel met conservatieve, als met moderne verbandmiddelen (voor een beschrijving van conservatieve en moderne verbandmiddelen zie de bijlage Overzicht verbandmiddelen).

Het is nog niet duidelijk of een van de twee types verbandmiddelen betere resultaten geeft dan de andere. De richtlijncommissie Decubitus van het CBO heeft een lichte voorkeur voor moderne verbandmiddelen. Deze zijn duurder in aanschaf, maar geven tijdwinst doordat ze minder vaak verwisseld hoeven te worden dan de traditionele materialen. Een ander pluspunt is de toename van het comfort voor de patiŽnten door de verminderde verwisselingen.

Ten voordele van de traditionele materialen kan het volgende gezegd worden: de dagelijkse verwisseling leidt vanzelf tot de dagelijkse inspectie van de wond. De materialen lijken effectief te zijn: een recent uitgevoerd onderzoek waarbij verpleeghuispatiŽnten met decubitus graad 3 met conservatieve verbandmiddelen behandeld werden, toonde aan dat bijna 50% van de patiŽnten binnen vier weken volledig genas. Vooralsnog lijkt geen betere score bereikt te zijn met andere middelen. Verder zijn een aantal moderne verbandmiddelen cytotoxisch. Ze kunnen voor de wondgenezing van belang zijnde cellen, zoals fibroblasten, doden.

Verwijder necrose

Droge necrose (met name op de hielen) zonder tekenen van infectie of abcesvorming hoeft niet te worden verwijderd. Dit in tegenstelling tot vochtige necrose. Dit vormt een voedingsbodem voor bacteriŽn.

Het verwijderen van necrose heeft de volgende voordelen:

Necrose dient bij voorkeur chirurgisch verwijderd te worden, door verpleeghuisarts of decubitusconsulent. Als dit onbloedig gebeurt, is pijnbestrijding niet noodzakelijk. Andere methoden voor verwijdering zijn:

Er zijn geen bewijzen voor de meerwaarde van enzymatische necroseverwijdering.

Bestrijd ernstige infectie

Decubituswonden zijn bijna altijd gekolonialiseerd door diverse micro-organismen. Dat hoeft niet schadelijk te zijn voor de wondgenezing. Positieve effecten zijn eveneens waargenomen zoals het aantrekken van macrofagen, die bacteriŽn opruimen. Het gebruik van lokale antiseptica en antimicrobiŽle middelen dient vanwege schadelijke effecten (cytotoxisch) niet routinematig toegepast te worden. Wanneer zich een klinisch relevante infectie voordoet (symptomen: roodheid, zwelling, warmte en pusvorming) verdient het aanbeveling desinfectantia toe te passen. Hiervoor komen vooral in aanmerking: eusol paraffine, flammazine, furacine. Van deze middelen is de werkzaamheid voldoende bewezen terwijl de schadelijke bijwerkingen acceptabel zijn. Voor chloorhexidine en betadinejodium geldt dat de werkzaamheid vooral op intacte huid doeltreffend is maar dat de vloeistoffen bij exsudaat en pus minder groot effect hebben.Toepassing van systemische antibiotica is niet zinvol behalve bij septische artritis, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas of (dreigende) sepsis. Ook kan gebruik worden gemaakt van mechanische reiniging door gazen of spoelen met leidingwater.

4.5.3 Complicaties

Abces

Met pus gevulde holte onder of aansluitend aan de decubituswond. Soms als fluctuerende zwelling voelbaar. De patiŽnt voelt zich soms ziek en kan een lichte verhoging hebben. Bij bloedonderzoek kan een verhoogde bezinking en toename van leukocyten worden gevonden. Kan gecompliceerd worden door bacteriemie of sepsis.

Behandeling: abces chirurgisch openen, gevolgd door reiniging, drainage en eventuele antiseptische behandeling.

Artritis

Soms kan vanuit een diepe decubituswond een gewricht worden aangetast door infectie. Voor de diagnostiek is, naast de lokale ontstekingsverschijnselen, bloedonderzoek (bezinking, leucocytendifferentiatie) en rŲntgenonderzoek van belang.

Behandeling in overleg met specialist (chirurg): antibiotica op geleide van kweek en meestal chirurgische exploratie.

Cellulitis

Diffuus verspreidende ontsteking van vooral los bindweefsel. Onderhuids weefsel vaak meer aangetast dan de huid. Lijkt op wondroos maar ligt dieper. De huid is warm, rood en opgezet. De begrenzing is vaag. Wordt vaak door stafylokokken veroorzaakt. Meestal geen algehele ziekteverschijnselen.

Behandeling: flucloxacilline

Erysipelas (wondroos)

Acute infectie van de huid en onderhuids weefsel, gepaard gaand met opgezette, felrode, scherpbegrensde verkleuring van de huid. Gaat soms gepaard met koorts. Wordt veroorzaakt door bacteriŽn, (meestal streptokokken) vanuit een decubituswond. Kan gecompliceerd worden door een sepsis.

Behandeling: feneticilline

Osteomyelitis (ontsteking in het botweefsel)

Ontsteking van onderliggend botweefsel. Kan pijnlijk zijn en koorts en gevoel van ziek zijn veroorzaken. Naast het klinisch beeld waarbij vaak pijn wordt ervaren wordt aanvullende diagnostiek verricht in de vorm van bloedonderzoek (bezinking, leukocytendifferentiatie), rŲntgenonderzoek en/of biopsie.

Behandeling zo mogelijk chirurgisch en antibiotica (breedspectrum of op geleide van kweek).

Sepsis

Indien bacteriŽn vanuit de wond in het bloed komen en zich daar gaan verspreiden kan sepsis ontstaan. Deze tamelijk zeldzame complicatie kan met antibiotica worden bestreden. Het liefst op geleide van bloedkweek met resistentiebepaling.

4.5.4 Algemene aspecten

Voeding

Zeker 30% van de mensen die in een verpleeghuis wordt opgenomen, blijkt ondervoed te zijn.Het vormt een extra complicerende factor bij de genezing van decubitus. Hoewel onderzoek naar de relatie tussen ondervoeding en behandeling van decubitus geen overtuigende resultaten oplevert, lijkt de trend te zijn dat een betere genezing wordt bereikt bij voldoende calorische inname waarbij vooral de eiwitinname van belang is. Het is dus zinvol hier aandacht aan te besteden.

Wanneer vocht en voedsel niet via de natuurlijke weg opgenomen kunnen worden is sondevoeding of parenterale voeding te overwegen. Indien een patiŽnt in een situatie van cachexie verkeert kan dit met extra voedseltoediening niet opgeheven worden. Bij een katabole toestand kan de oorzaak daarvan de genezing van decubitus beperken en de overlevingsduur negatief beÔnvloeden. Goed overleg met de patiŽnt of diens vertegenwoordiger is in dit geval erg belangrijk. Het zondermeer suppleren is lang niet altijd zinvol.

In navolging van het CBO is de werkgroep van mening dat er voorlopig geen plaats is voor speciale decubitusvoeding. Dit is onnodig kostbaar terwijl nog onvoldoende bewezen is dat dit effect heeft.

Vanuit het patiŽntenperspectief spelen de volgende factoren van vocht en voedselvoorziening een rol:

Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeÔndiceerden van Arcares.

Psychosociale factoren

Psychosociale factoren zijn van belang voor de genezing van decubitus. Goed geestelijk functioneren verhoogt het begrip van de voorlichting en versterkt de mogelijkheid van de patiŽnt om een zinvolle bijdrage aan het genezingsproces te doen (zie ook: ß 5.4 kwaliteitscriteria ten aanzien van de zorg aan patiŽnten en de bijlage Kwaliteitscriteria decubitus).

Palliatie

Uit onderzoek blijkt dat het ontwikkelen van ernstige decubitus gerelateerd is met een hoge sterftekans. Het is in die gevallen niet zinvol om de aandacht vooral op de wondbehandeling te richten. Het accent dient dan op palliatieve maatregelen te liggen. Dat kan gebeuren via de volgende principes:

4.5.5 Specifieke aspecten

Pijn

Pijn bij decubitus is een frequent voorkomend probleem met diverse oorzaken. Van verpleeghuisbewoners met decubitus graad 3 en 4 is bekend dat 26% lichte pijn en 10% ernstige pijn heeft. Hoewel geen cijfers over graad 1 en 2 bekend zijn mag verondersteld worden dat ook bij deze patiŽnten de pijnbeleving aanzienlijk is.

tabel 4.2 Oorzaken en oplossingen van pijn bij decubitus

Wondpijn door verbandwisseling

Verminder het aantal verwisselingen door moderne verbandmaterialen te gebruiken

Wondpijn door uitdroging van het wondbed

Zorg voor een vochtig wondmilieu door occlusief verband te gebruiken.

Wondpijn door lokale druk

Pas het wisselliggingschema aan of bevorder het mobiliseren

Gebruik een hoogwaardige anti-decubitusvoorziening, zoals een wisseldruk of low airloss matras

Wondpijn door necrotectomie

Verwijder necrose pas als er voldoende demarcatie is.

Gebruik zo nodig een lokaal anaestheticum

Wondpijn door complicaties (osteomyelitis, abces, infectie)

Bestrijd de complicatie

Wondpijn in het algemeen

Pas een lokale pijnstillende therapie toe, zoals lidocaine orale gel 2%, instillagel of morfineoplossing.

Ook kan algehele pijnstilling overwogen worden. Als echter genezing het behandeldoel is dan is voorzichtigheid geboden omdat een belangrijke signaalfunctie verloren kan gaan.

Geuroverlast

Een sterk ruikende decubituswond is ontluisterend voor patiŽnt en omgeving. Met name anaŽrobe bacteriŽn veroorzaken geuroverlast. Vooral in wonden met necrose en ondermijnende wonden kunnen deze bacteriŽn gedijen. Behandeling:

4.6 Evalueer

Er wordt altijd afgesproken wanneer evaluatie van het zorgdoel en de daaruit voortvloeiende onderdelen plaatsvindt. Een wond wordt doorgaans minstens eenmaal per week door de arts of decubitusconsulent beoordeeld. Aan de hand van de bevindingen wordt het beleid zonodig bijgesteld en kan de decubitusbehandelingscyclus of een deel daarvan opnieuw doorlopen worden.

4.7 Consultatie van specialisten

De meeste verpleeghuisartsen hebben veel ervaring met decubitus. Zij zijn in staat een behandeling in te zetten volgens professionele standaarden. In sommige gevallen is consultatie van een medisch specialist noodzakelijk.

tabel 4.3 Consultatie van specialisten

Dermatoloog

Bij onduidelijkheid over bijkomende huidziekten.

Revalidatiearts

Wanneer advies over het opheffen van functiebeperkingen of houdingscorrecties nodig is.

(Plastisch)chirurg

Voor advies over chirurgische sluiting van de wond

a. Als wonden niet of te langzaam genezen, bijvoorbeeld wanneer er contracturen zijn.

b. Indien bedekking van een uitstekend botuitsteeksel met zacht weefsel gewenst is. Dit kan nodig zijn om nieuwe decubitus te voorkomen.

c. Indien complicaties moeten worden behandeld, bijvoorbeeld: osteomyelitis, artritis of abces.

Chirurgische mogelijkheden zijn: directe sluiting, skin graft, huidlap, spierhuidlap en vrije huidlap. Te opereren patiŽnten moeten veel peroperatief bloedverlies en postoperatieve immobiliteit kunnen doorstaan.

Onderzoek bij geriatrische patiŽnten in Amerika toonde aan dat de genezingstijd met operatie fors afnam en dat de ťťnjaars overleving verbeterde. Wel is de operatieve behandeling substantieel duurder.




TERUG NAAR DE INDEX