De Wet BOPZ

In de psychogeriatrie speelt de wet BOPZ een belangrijke rol. Hij bepaalt de rechtspositie van de opgenomen patiŽnten. Het is een zeer ingewikkelde wet, waardoor de toepassing in de praktijk voor nogal wat problemen zorgt. Recent werd de wet voor de tweede keer geŽvalueerd. In het onderstaande stuk, dat van de website van het ministerie werd gehaald, worden enkele belangrijke begrippen, zoals artikel 60, wat is verzet en wilsonbekwaamheid, kritisch behandeld.

Zie ook Wetgeving


Tekst (4474 woorden):

Totstandkoming en uitgangspunten van de Wet BOPZ

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ, Stb. 1992, 669) is

op 17 januari 1994 integraal in werking getreden. Deze wet regelt de rechtspositie van patiŽnten in de intramurale geestelijke gezondheidszorg, in het bijzonder de psychiatrie, de psychogeriatrie en de verstandelijke gehandicaptenzorg. De wet omvat enerzijds procedures voor onvrijwillige opnemingen, alsmede de procedures voor verlof en ontslag (externe rechtspositie van de patiŽnt) en anderzijds de rechten van onvrijwillig opgenomen patiŽnten (interne rechtspositie van de patiŽnt).

De Wet BOPZ kent een lange en complexe parlementaire geschiedenis: het eerste wetsontwerp

ter vervanging van de Krankzinnigenwet uit 1884 werd op 22 april 1971 bij de Tweede Kamer ingediend. Het tijdens de behandeling ingrijpend gewijzigde wetsvoorstel werd in 1983 met algemene stemmen door de Tweede Kamer aanvaard. De wet werd uiteindelijk in 1992 door de Eerste Kamer aangenomen, nadat tussendoor een aantal voorstellen tot wijziging van het wetsvoorstel was ingediend, onder meer ter vermindering van de voorziene werkdrukvermeerdering voor de rechterlijke macht.

De reden van deze bijna drieŽntwintig jarige wetsgeschiedenis is niet alleen dat de Wet BOPZ een uiterst complexe wet is, het heeft alles te maken met het feit dat de wet principiŽle en ethisch beladen keuzen maakt. De Wet BOPZ raakt immers rechtstreeks aan de autonomie van individuen, c.q. de aanspraak op rechtsbescherming, bewegingsvrijheid, (zorg voor de) gezondheid, bescherming van de persoonlijke levenssfeer en lichamelijke integriteit en het recht om gevrijwaard te blijven van onmenselijke en vernederende behandeling of bestraffing. Deze rechten worden in onze samenleving als fundamentele waarden en beginselen beschouwd en zijn deels gepositiveerd in de vorm van grondwettelijke of internationaal gegarandeerde grondrechten. Tussen deze waarden en beginselen bestaat evenwel een immanente spanning, met name ten aanzien van de vraag hoe in onze sociale rechtsstaat moet worden omgegaan met mensen met Ďeen stoornis in hun geestvermogensí.

Het onverkort respecteren van het zelfbeschikkingsbeginsel kan voor betrokkenen en hun omgeving leiden tot een onaanvaardbare inbreuk op andere fundamentele waarden en beginselen.

Daarmee noopt deze spanningsrelatie tot het maken van afwegingen en keuzen, die uit-eindelijk alle terug te voeren zijn op de (centrale) vraag bij wie, in welke situaties en onder welke voorwaarden het gerechtvaardigd is om de vrijheid van mensen te beperken en zo nodig dwangbehandeling toe te passen. Deze keuzen behoeven, gesteld dat is voldaan aan de eisen van noodzaak, subsidiariteit en proportionaliteit, een formeel wettelijke basis, aangezien zij resulteren in een inbreuk op grondrechten die een ieder toekomen.

In de lijn van de geschetste spanningsrelatie tussen fundamentele waarden en beginselen leunt de Wet BOPZ op twee vertrekpunten. Het eerste is het maximaal respecteren van het beginsel van zelfbeschikking. Hierop mag slechts in bijzondere situaties een inbreuk worden gemaakt. Het tweede vertrekpunt is het bieden van adequate rechtsbescherming aan personen die Ďin hun geestvermogens zijn gestoordí, in het bijzonder in situaties waarin hun vrijheidsrechten voor kortere of langere tijd of zelfs voor onbepaalde tijd moeten worden ingeperkt. Daarmee wijkt de Wet BOPZ op onderdelen af van de (ver)oude(rde) Krankzinnigenwet, die een veel beperktere reikwijdte kende en waarin de interne rechtspositie van patiŽnten niet was geregeld.

De belangrijkste inbreuken die op de zelfbeschikking van een persoon met een stoornis van de geestvermogens kunnen worden gemaakt, zijn een gedwongen opname en dwangbehandeling.

Daarbij gelden op grond van de Wet BOPZ striktere criteria ten aanzien van gedwongen behandelen dan ten aanzien van het gedwongen opnemen van een persoon. Met andere woorden, een gedwongen opname deze is aangewezen indien vrijheidsontneming onvermijdelijk is voor het afwenden van gevaar, waaronder begrepen het verhelpen van situaties waarin personen zich niet buiten de inrichting kunnen handhaven rechtvaardigt niet zonder meer een gedwongen behandeling.

Uitgangspunt in de Wet BOPZ is dat de patiŽnt toestemming moet geven voor behandeling.

Dwangbehandeling staat de wet slechts toe indien een onvrijwillig opgenomen patiŽnt ernstig gevaar veroorzaakt voor zichzelf of voor anderen en de behandeling volstrekt noodzakelijk is om dat gevaar af te wenden.

TERUG NAAR DE INDEX

De externe rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector

Verzet een patiŽnt zich tegen de opneming in een psychogeriatrische verpleeghuis of een instelling voor verstandelijk gehandicapten, dan kan de opneming slechts worden gerealiseerd op basis van een IBS of een RM. Gaat het om een patiŽnt die van bezwaar noch bereidheid blijkt geeft, dan geldt met betrekking tot de opneming in een van deze instellingen een procedure die afwijkt van de procedure betreffende een psychiatrisch ziekenhuis. Van toepassing in dat geval is art. 60 BOPZ, krachtens welke bepaling een indicatiecommissie het groene licht kan geven voor opneming in gevallen waarin betrokkene zich ten gevolge van zijn geestesstoornis niet buiten de instelling kan handhaven. Zowel art. 60 BOPZ als de daarop gebaseerde algemene maatregel van bestuur verbinden aan deze procedure een aantal vormen van rechtsbescherming.

Ten tijde van de eerste evaluatie van de Wet BOPZ verliep de art. 60-procedure nog bepaald niet naar wens. De commissie 1996 bepleitte in de richting van de indicatiecommissies meer voorlichting over de centrale begrippen van de wet. Ook achtte deze commissie op een aantal knellende punten, waaronder het moment van indicatiestelling, verheldering nodig, bijvoorbeeld in de vorm van procedureafspraken. In het kabinetsstandpunt uit 1997 worden beide aanbevelingen overgenomen. De regering zegde toe dat waar nodig gerichte, specifieke voorlichting zou worden gegeven. Ook met betrekking tot het verhelderen van wetstermen en het (doen) maken van procedurele afspraken deed de regering toezeggingen, overigens mede verwijzend naar de activiteiten van koepelorganisaties terzake. In dit kader is voorts relevant dat de commissie 1996 de aanbeveling deed het begrip criteria inzake het Ďverzetí te ontwikkelen, bijvoorbeeld ten aanzien van inhoud en persistentie. De regering onderschreef deze aanbeveling en zegde toe dit in overleg met de koepels te zullen oppakken.

De functie van art. 60 BOPZ wordt in de psychogeriatrie vervuld door regionale indicatie organen (RIOís) en in de zorg voor verstandelijk gehandicapten door indicatiecommissies. Het functioneren van deze instanties is onderzocht door het Trimbos-instituut. Uit het onderzoek komt een aanzienlijk aantal problemen naar voren. Op het niveau van de regelgeving wordt geconstateerd dat huidige regelingen inzake de indicatiecommissies erg ingewikkeld in elkaar zitten en lacunes vertonen. Het gaat inmiddels in beide sectoren om een aantal ministeriŽle regelingen en besluiten, waarin de specifieke taak die voortvloeit uit art. 60 BOPZ niet altijd een heldere plaats krijgt. Daardoor bestaat de kans dat deze taak onvoldoende aandacht krijgt. Het onderzoek naar het functioneren van de commissies in de praktijk wijst ook in deze richting. Uit het onderzoek blijkt dat een aanzienlijk aantal RIOís en indicatiecommissies de taak die art. 60 BOPZ hen opdraagt niet of erg gebrekkig uitvoeren. De voornaamste knelpunten zijn:

- De indicatiecommissies hanteren een begrip Ďverzetí dat beperkter is dan de wetgever heeft bedoeld;

- De indicatiecommissies voeren de BOPZ-toets niet uit kort voordat betrokkene kan worden opgenomen, maar in de regel al enige maanden eerder;

- De indicatiecommissies delen betrokkene lang niet altijd schriftelijk en mondeling mee dat hij zich tegen opneming kan verzetten;

- De indicatiecommissies toetsen vaak niet (of niet expliciet) of betrokkene zich buiten de instelling zou kunnen handhaven;

- De indicatiecommissies leggen het BOPZ-oordeel zelden vast en delen het vaak niet aan betrokkene mede.

De onderzoekers twijfelen eraan of de art. 60-procedure gehandhaafd zou moeten blijven.

Op grond van dit onderzoek concludeert de begeleidingscommissie dat de rechtsbescherming die de procedure van art. 60 BOPZ beoogt te bieden, in de praktijk uitermate gering danwel non-existent is. Door de beperkte wijze waarop het begrip Ďverzetí wordt opgevat, is de uitwerking van de art. 60-procedure eerder dat de patiŽnt aan rechtsbescherming wordt onttrokken (door de IBS- of RM-procedure niet toe te passen) dan dat rechtsbescherming geboden wordt. Dat is naar de mening van de begeleidingscommissie een ernstige zaak. De discrepantie tussen de tekst van de wet en de bedoeling van de wetgever enerzijds en de praktijk van de art. 60-procedure anderzijds lijkt te worden veroorzaakt door de combinatie van in elk geval de volgende factoren: onduidelijke en/of ingewikkelde regelgeving, het ontbreken van draagvlak in het veld voor de ratio van de art. 60-procedure, (mede daardoor) onvoldoende Ďawarenessí bij de indicatiecommissies betreffende het belang van de art. 60-procedure en een onjuiste toepassing van wettelijke begrippen en procedures. De indicatiecommissies zijn niet of te weinig gericht op een expliciete uitvoering van de art. 60-taak. Een illustratie hiervan is de praktijk om de BOPZ-norm Ďzich niet buiten de instelling kunnen handhavení gelijk te stellen met de AWBZ-norm Ďin aanmerking komen voorí en de toetsing te beperken tot de tweede norm. Het komt er volgens de onderzoekers op neer dat de meeste van de knelpunten die reeds in 1996 met betrekking tot de indicatiecommissies werden geconstateerd anno 2001 nog steeds bestaan.

De onderzoekers plaatsen ook grote vraagtekens bij de praktijk van de indicatiecommissies om de toetsing aan de criteria en vereisten van art. 60 geruime tijd voor de feitelijke opneming uit te voeren. De begeleidingscommissie heeft hier wat minder moeite mee. Wel moet een onderscheid worden gemaakt tussen:

- beoordeling van de BOPZ-norm voor opneming en verblijf.

- beoordeling van de vraag of betrokkene zich verzet.

Waar het gaat om de toetsing aan de BOPZ-norm Ďzich niet kunnen handhaven buiten de instellingí acht de begeleidingscommissie het in het algemeen geen bezwaar dat de toetsing aan deze norm enige tijd voor de opneming plaatsvindt, nu gelet op de kenmerken van de betreffende patiŽntenpopulaties aanzienlijke wijzigingen in hun situatie en gezondheidstoestand doorgaans niet te verwachten zijn. Wel behoort naar de mening van de begeleidingscommissie kort voor de feitelijke opneming door of vanwege de indicatiecommissie te worden gecontroleerd of de omstandigheden inderdaad ongewijzigd zijn. Het aan betrokkene doen van de schriftelijke en mondelinge mededeling dat hij zich tegen de opneming kan verzetten (art. 60 lid 5 BOPZ) en het vaststellen van zijn mening terzake behoort in de visie van de begeleidingscommissie wel kort voor de feitelijke opneming plaats te vinden. Op dit punt kan er immers bij betrokkene sprake zijn van wisselende opvattingen en uitingen.

De bevindingen met betrekking tot de art. 60-procedure behoren logischerwijs te worden gevolgd door aanbevelingen die er, uitgaande van de huidige regeling van de wet, toe strekken de bestaande praktijk te verbeteren. Te denken valt aan de volgende aanbevelingen:

- De regelgeving betreffende de BOPZ-taak van de indicatiecommissies in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten behoort te worden verduidelijkt. De BOPZ-waarborgen behoren een heldere plaats te krijgen in deze regelgeving en in de wijze waarop deze wordt toegepast;

- De overheid behoort de betreffende commissies voor te lichten over de bedoeling van de art. 60-procedure en over de betekenis van de in dat kader geldende begrippen en vereisten.

De begeleidingscommissie heeft zich echter ook de vraag gesteld of de art. 60-procedure wel moet worden gehandhaafd. Zij roept in herinnering dat al ruimschoots voor de inwerkingtreding van de Wet BOPZ in de betreffende sectoren bezwaar werd gemaakt tegen deze procedure. Van een rechtsbeschermend effect van de art. 60 procedure is naar de mening van de begeleidingscommissie acht jaren na de inwerkingtreding van de Wet BOPZ nog steeds geen sprake.

De begeleidingscommissie twijfelt er sterk aan of het veranderingsvermogen van de indicatie-commissies zodanig is dat in de toekomst dit rechtsbeschermende effect alsnog kan worden gerealiseerd. Het heeft er alle schijn van dat we hier stuiten op een grens van hetgeen met wetgeving bereikt kan worden. Daar komt naar de mening van de begeleidingscommissie bij dat het maar de vraag is of het noodzakelijk is de groep patiŽnten die van bereidheid noch bezwaar blijk (kunnen) geven onder de Wet BOPZ te blijven houden. De begeleidingscommissie is er zich van bewust dat over deze problematiek tijdens de parlementaire behandeling van de Wet BOPZ intensief is gesproken en dat de zeer lange duur van die behandeling daar in belangrijke mate door is veroorzaakt. De begeleidingscommissie is echter niet overtuigd van de juridische noodzakelijkheid om de gbgb-groep onder de wet te houden, en nog veel minder van de effectiviteit en de rechtsbescherming van de huidige BOPZ-regelingen inzake gbgb-patiŽnten. Op zijn minst vraagt deze problematiek in de ogen van de begeleidingscommissie zeer serieuze heroverweging.

Niet alleen in de psychiatrie maar ook met betrekking tot de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten lijkt het de begeleidingscommissie het meest verstandig het bezwaarcriterium te introduceren en patiŽnten uit de gbgb-groep niet langer onder de Wet BOPZ te laten vallen. In plaats daarvan zou kunnen worden bepaald dat deze patiŽnten kunnen worden opgenomen met instemming van een vertegenwoordiger. Aanvullend kan worden bepaald dat kort voor de opneming wordt gecheckt en komt vast te staan dat van verzet geen sprake is. De begeleidingscommissie denkt daarbij aan een door de opnemende instelling af te geven verklaring. Is er wel verzet, dan behoort de IBS- of RM-procedure te worden toegepast.

Het begrip verzet moet in dat kader worden geoperationaliseerd.

De begeleidingscommissie formuleert op deze plaats van haar rapport geen aanbeveling over deze problematiek.

De interne rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector

De eerste evaluatie van de Wet BOPZ liet een enigszins ambivalent beeld zien met betrekking tot de interne rechtspositieregeling in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten.

Enerzijds kwam naar voren dat de rechtspositie door de Wet BOPZ verbeterd werd, omdat deze wet een aantal voordelen had boven de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst(WGBO). Aan de andere kant kwam uit het onderzoek naar voren dat men vrij algemeen van mening was dat de Wet BOPZ niet goed aansloot bij het eigen karakter van deze sectoren.

Die kritiek betrof met name de begrippen die in de wet werden gehanteerd en die in deze sectoren niet werden herkend. In het kabinetsstandpunt uit 1997 werd om deze reden een aantal voorlichtingsactiviteiten aangekondigd en werd voorts het belang onderstreept van een op deze sectoren betrekking hebbende operationalisering van kernbegrippen uit de wet.

In het kader van de tweede evaluatie is de interne rechtspositieregeling onderzocht door de Juridische Faculteit van de Vrije Universiteit. Uit dit onderzoek leidt de begeleidingscommissie af dat de hierboven genoemde activiteiten geen noemenswaardige veranderingen teweeg hebben gebracht. Het onderzoek laat een aantal positieve aspecten zien. Zo zijn de hoofdlijnen van de BOPZ-bepalingen vrij goed bekend, worden de uitgangspunten van de wet door hulpverleners onderschreven en heeft de Wet BOPZ in het algemeen tot een grotere bewustwording en zorgvuldigheid geleid. Daar staat tegenover dat er nog steeds veel problemen zijn bij de Ďvertalingí van procedures en begrippen uit de Wet BOPZ naar de praktijk. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om het begrip verzet, de criteria voor wils(on)bekwaamheid, de criteria voor dwangtoepassing en het onderscheid tussen vrijheidsbeperkingen en huisregels. Er is volgens de onderzoekers onhelderheid over de rol van de vertegenwoordiger. Het gevoelen in beide sectoren is dat de Wet BOPZ toch vooral bedoeld is voor en toepasbaar is op situaties waarin Ďherstelí valt te verwachten.

Ook menen hulpverleners dat de bepalingen van de wet niet geschikt zijn om grip te krijgen op het gevarieerde scala van (vrijheids)beperkingen dat van oudsher in deze sectoren gangbaar is. Een belangrijk probleem is voorts, dat op de werkvloer niet of nauwelijks een onderscheid wordt gemaakt tussen bewoners die wel en bewoners die niet krachtens een BOPZ-procedure zijn opgenomen. In beide sectoren verblijven verhoudingsgewijs veel bewoners die in een aantal gevallen ten onrechte geen BOPZ-status hebben, maar die wel aan beperkingen en dwang worden onderworpen. De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen die erop zijn gericht de huidige praktijk beter te doen aansluiten op de wet. In dat kader pleiten zij er ook voor de registratie van beperkingen en dwang te verbreden, d.w.z. te registreren ongeacht de juridisch status van de bewoner. De onderzoekers stellen echter ook de vraag of de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ op deze sectoren van toepassing moeten blijven. Zij beantwoorden deze vraag ontkennend. Op grond van een aantal argumenten (de art. 60-indicatie heeft in de instelling geen meerwaarde, de terminologie van de wet past niet bij deze sectoren, er komen beperkingen voor die niet door de wet bestreken worden, de Wet BOPZ heeft teveel een instellingsgebonden karakter) prefereren de onderzoekers een wet die beter aansluit op de zorgpraktijk in beide sectoren dan de Wet BOPZ doet.

De begeleidingscommissie vindt dat de huidige situatie betreffende de toepassing van de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten om bezinning vraagt. Aan de ene kant is de begeleidingscommissie niet zonder meer overtuigd van het feit dat het onmogelijk is in deze sectoren met de regeling van de Wet BOPZ te werken. Bezwaren tegen de wet, bijvoorbeeld dat deze een aantal in de sectoren gehanteerde beperkingen niet zou bestrijken, wijzen mede op lacunes in de kennis van de mogelijkheden die de Wet BOPZ wel degelijk biedt. In zoverre kan de begeleidingscommissie zich vinden in de aanbevelingen van de onderzoekers die erop zijn gericht de aansluiting tussen wet en praktijk te verbeteren. Dit geldt minder voor de aanbeveling om de externe registratie- en meldingsplichten inzake dwang en beperkingen uit te breiden naar alle bewoners, ongeacht juridische status. Weliswaar erkent de begeleidingscommissie de onduidelijkheid die hierdoor in het veld kan ontstaan, maar, nog afgezien van de forse extra belasting op het administratieve vlak, meent de begeleidingscommissie juist uit het onderzoek te mogen afleiden dat het draagvlak voor een dergelijke uitbreiding in de sectoren nauwelijks aanwezig is en dat derhalve weinig kans op succes te verwachten valt. Naar de mening van de begeleidingscommissie is de crux van het probleem, dat om redenen samenhangend met de specifieke doelgroep van beide sectoren -in elk geval waar het gaat om de gbgb-groep- niet verwacht mag worden dat de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ zal beklijven. De zorg binnen deze sectoren is immers niet gericht op curatieve behandeling en herstel, maar op begeleiding en verzorging danwel op bescherming en preventie van complicaties bij patiŽnten/-bewoners met onomkeerbare aandoeningen. In de psychogeriatrie zijn deze aandoeningen bovendien chronisch-progressief. Bijgevolg heerst in deze sectoren een andere perceptie van beperkingen en dwang, alsook van de wijze waarop familie/vertegenwoordigers bij de zorgverlening zouden moeten worden betrokken. Deze onderscheidende kenmerken hebben kennelijk een aanzienlijke negatieve invloed op de slaagkans van de Wet BOPZ. De begeleidingscommissie verwacht dat zelfs indien een forse inspanning wordt gepleegd om de aansluiting wet-praktijk te verbeteren, de uitkomsten van een volgend evaluatieonderzoek niet erg zullen verschillen van de thans gevonden resultaten. De voorwaarden om werkelijk een aansluiting tussen huidige wet en praktijk te kunnen realiseren zijn volgens de begeleidingscommissie niet aanwezig.

De begeleidingscommissie is van mening dat in elk geval waar het gaat om patiŽnten uit de gbgb-groep overwogen moet worden te kiezen voor een andere interne rechtspositieregeling dan die van de Wet BOPZ. Met betrekking tot patiŽnten die zich tegen de opneming en het verblijf verzetten behoren volgens de begeleidingscommissie zowel de externe als de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ van toepassing te blijven. De begeleidingscommissie heeft de indruk dat de problemen die de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg met de Wet BOPZ hebben vooral de toepasselijkheid van de wet op de gbgb-groep betreffen. Voor de korte termijn acht de begeleidingscommissie het gewenst dat getracht wordt door voorlichting en het operationaliseren van criteria en begrippen de aansluiting tussen wet en praktijk te verbeteren. In dat kader verwijst de begeleidingscommissie naar een aantal passages en aanbevelingen die aan de orde komen in par. 2.7. Voor de langere termijn denkt de begeleidingscommissie voor de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg, waar het gaat om de gbgb-groep, sterk aan een vervanging van de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ door een andere regeling. De begeleidingscommissie komt daarop in par. 2.8.3 terug.

Het begrip Ďverzetí

Op een aantal plaatsen in de Wet BOPZ is relevant het begrip Ďverzetí. Zo bepaalt dit begrip of een patiŽnt in een psychogeriatrisch verpleeghuis of een instelling voor verstandelijk gehandi-capten wordt opgenomen via de art. 60-procedure (indien de patiŽnt blijk geeft van bereidheid noch verzet) of via een IBS of RM (bij verzet). In het kader van de interne rechtspositie is het begrip Ďverzetí bepalend voor de vraag of er sprake is van een dwangbehandeling of een vrijheidsbeperking, dan wel van een behandeling of maatregel met instemming van de patiŽnt. In het kader van de parlementaire behandeling van de Wet BOPZ is eertijds door de regering duidelijk aangegeven dat een ruime definitie van verzet (toen nog Ďbezwaarígeheten) moet worden gehanteerd: "Onder het maken van bezwaar moet worden verstaan het op enigerlei wijze kenbaar maken dat de opneming en het verblijf worden afgewezen. Voor het uiten van bezwaar geldt geen vormvereiste. Uitgangspunt is het feitelijk gedrag van de betrokkene. Er moet daarbij niet alleen worden uitgegaan van verbale uitingen, maar ook van nonverbale" (Tweede Kamer, 1991-1992, 21239, nr. 20). Uit verschillende deelonderzoeken blijkt echter dat de praktijk het moeilijk vindt het begrip verzet op die manier te operationaliseren en dat de neiging bestaat het begrip Ďverzetí beperkter te interpreteren. Anders gezegd: veel uitingen en gedragingen worden ten onrechte niet als verzet opgevat of erkend. Dit komt in strijd met de bedoeling van de wetgever.

De onderzoeken waaruit problemen met het begrip Ďverzetí blijken, zijn:

- Het bereidheidscriterium (par. 2.4.1);

- De externe rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector (par. 2.4.3);

- De interne rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector (par. 2.5.3);

- De Wet BOPZ in de kinder- en jeugdpsychiatrie (par. 2.6.1).

De begeleidingscommissie acht het gewenst dat met spoed richtlijnen tot stand komen met betrekking tot de inhoud en operationalisering van het begrip Ďverzetí, toegespitst op de in de Wet BOPZ bedoelde situaties, en met inachtneming van hetgeen over het begrip is opgemerkt tijdens de parlementaire behandeling van de wet. Dat een dergelijke activiteit tot belangrijke resultaten kan leiden, blijkt volgens de begeleidingscommissie uit de wijze waarop een aantal wetenschappelijke verenigingen in de context van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen richtlijnen inzake het begrip verzet heeft opgesteld (zie www.ccmo.nl, onder Ďthemaísí; Boersma, Hertogh en Olde Rikkert, 1999). Op een vergelijkbare wijze kunnen ook met betrekking tot de Wet BOPZ richtlijnen worden ontwikkeld.

Criteria voor wilsonbekwaamheid

Een ander onderwerp dat in meerdere onderzoeken aan de orde komt, is het criterium voor wilsonbekwaamheid. Dit criterium speelt in het bijzonder een rol in het kader van de interne rechtspositie. Is een patiŽnt wilsonbekwaam terzake van een behandelingsbeslissing, dan moet volgens de wet het oordeel van een vertegenwoordiger worden gevraagd. Op problemen en onduidelijkheden met betrekking tot het bekwaamheidscriterium wordt gewezen in de onderzoeken met betrekking tot de interne rechtspositie in de psychiatrie (par. 2.5.1) en in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector (par. 2.5.3).

De begeleidingscommissie stelt vast dat er de afgelopen jaren een aantal pogingen is ondernomen om het criterium voor wilsonbekwaamheid Ďhanden en voetení te geven. Gewezen kan worden op de Handreiking die een commissie van de ministeries van Justitie en VWS in 1994 publiceerde, en op de publicaties van Biesaart en Hubben (1997, 2000) naar aanleiding van hun onderzoek naar de ontwikkeling van een instrument ter beoordeling van wilsonbekwaamheid (zie ook ZON, 2000, p. 173). Daarnaast is ook ander onderzoek gaande naar de criteria voor wilsonbekwaamheid. Vastgesteld moet worden dat van bruikbare richtlijnen of protocollen op dit gebied nog nauwelijks sprake is, en dat hier wel degelijk behoefte aan bestaat. Het ontwikkelen van dergelijke richtlijnen is niet alleen van belang voor toepassing van de Wet BOPZ maar ook voor de toepassing van andere gezondheidswetten waarin wilsonbekwaamheid relevant is. In dat kader acht de begeleidingscommissie het wel van belang dat een onderscheid wordt gemaakt tussen de situaties waarin een onbekwaamheidsbeoordeling nodig is aan de ene kant en de criteria voor de beoordeling van onbekwaamheid aan de andere kant.

Het onderscheid tussen BOPZ-patiŽnten en niet-BOPZ-patiŽnten

Uit de Wet BOPZ vloeit voort dat er in instellingen die onder de wet vallen twee groepen patiŽnten verblijven: patiŽnten die zijn opgenomen volgens een BOPZ-procedure (een IBS, een RM of de art. 60-route) en patiŽnten die niet zijn opgenomen volgens een BOPZ-procedure. De laatste groep patiŽnten is op vrijwillige basis opgenomen. De interne rechtspositie van deze patiŽnten wordt geregeld door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het is al lang bekend dat het in de praktijk lastig kan zijn een onderscheid tussen deze twee groepen patiŽnten te maken. Het kan gaan om patiŽnten die op punten als de aard van het gezondheidsprobleem, de zorgbehoefte, de mate van hanteerbaarheid, de mate van gevaarzetting e.d. niet van elkaar verschillen, en die op dezelfde afdeling verblijven, maar die niettemin -omdat de ťťn bezwaar maakt tegen de opneming en de ander instemt- een verschillende juridische status kunnen hebben. Dit maakt het voor de begeleidingscommissie begrijpelijk waarom het onderscheid tussen vrijwillig en niet-vrijwillig opgenomen patiŽnten in de praktijk soms geen of maar een beperkte betekenis heeft. Dit genereert voordelen voor vrijwillig opgenomen patiŽnten maar ook risicoís, zoals een aantal van de deelonderzoeken laat zien. Een voordeel is dat ook ten aanzien van deze patiŽnten systematisch behandelings- of zorgplannen worden gemaakt. Een aanzienlijk risico voor de rechtspositie van patiŽnten die vrijwillig, dus zonder BOPZ-maatregel, opgenomen zijn, is dat ten aanzien van hen maatregelen en beperkingen toegepast worden die de Wet BOPZ eigenlijk voorbehoudt aan patiŽnten met een BOPZ-status. De vrijwillige patiŽnten ondervinden dan dus wel de nadelen van de wet (de beperkingen) maar niet alle voordelen (bij-voorbeeld het klachtrecht van art. 41 BOPZ). Zij hebben lang niet altijd de mogelijkheid hun ongenoegen kenbaar te maken door Ďte stemmen met de voetení en de instelling te verlaten.

Onder de groep vrijwillig opgenomen patiŽnten zijn voorts patiŽnten die eigenlijk alleen maar met een BOPZ-maatregel opgenomen hadden mogen zijn of worden. In het bijzonder de onderzoeken naar de procedure van art. 60 BOPZ (par. 2.4.3), naar de interne rechtspositie in de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten (par. 2.5.3), naar de toepassing van de Wet BOPZ in de kinder- en jeugdpsychiatrie (par. 2.6.1) en naar de toepassing van de Wet BOPZ in de forensische psychiatrie (par. 2.6.2) wijzen dit uit. Deze patiŽnten ontberen rechtsbescherming op twee niveaus: niet alleen vallen zij buiten de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ, ook de regeling van de externe rechtspositie wordt niet toegepast.De begeleidingscommissie realiseert zich dat het gaat om een probleem dat inherent is aan het bestaan van een wettelijk systeem en een zorgpraktijk waarin er zowel vrijwillig als niet-vrijwillig opgenomen patiŽnten zijn, die vaak gezamenlijk op dezelfde (gesloten) afdelingen verblijven. Aan de andere kant acht de begeleidingscommissie van belang dat zoveel mogelijk wordt vastgehouden aan het onderscheid en -met name- het verschil in rechtspositie tussen vrijwillig en niet-vrijwillig opgenomen patiŽnten. Laat men dit na , dan is dat een incentive om BOPZ-procedures ten onrechte achterwege te laten. Aanzienlijke aantallen patiŽnten kunnen dan Ďwegglijdení uit het stelsel van rechtsbescherming dat de Wet BOPZ beoogt te bieden. Zowel de Inspectie als het Openbaar Ministerie hebben terzake een toezichthoudende taak.

De afstemming tussen de Wet BOPZ en de WGBO

Het in par. 2.7.4. behandelde onderscheid tussen vrijwillig en niet-vrijwillig opgenomen patiŽnten betekent ook dat in de praktijk gewerkt moet worden met twee wettelijke regelingen inzake de interne rechtspositie: de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de interne rechtspositieregeling van de Wet BOPZ. Daarbij is het ook nog zo dat de interne rechtspositie van BOPZ-opgenomen patiŽnten deels door de Wet BOPZ wordt geregeld (behandeling van de stoornis) en deels door de WGBO (behandeling van eventuele andere aandoeningen). In de deelonderzoeken naar de externe rechtspositie in de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptensector, de beide deelonderzoeken naar de interne rechtspositie en het deelonderzoek naar de toepassing van de Wet BOPZ in de kinder- en jeugdpsychiatrie blijkt dat in de praktijk veel vragen bestaan over de verhouding tussen de Wet BOPZ en de WGBO. De WGBO biedt op een aantal punten minder (procedurele) waarborgen dan de Wet BOPZ. Soms is dat voor hulpverleners juist een reden om toepassing van de WGBO te prefereren boven de Wet BOPZ. Die discussie betreft in het bijzonder het toepassen van dwang of vrijheidsbeperkingen.

Anderzijds is in de praktijk niet duidelijk dat onder de vlag van de WGBO (de zorg van een goed hulpverlener, in relatie tot het behandel- of zorgplan) enige ruimte bestaat voor het treffen van beschermende maatregelen. De begeleidingscommissie acht het wenselijk dat terzake verheldering wordt geboden. Dat laatste geldt vooral voor het vraagstuk van dwangtoepassing in relatie tot de wils(on)bekwaamheid van betrokkene, waarvoor de RVZ (1997) reeds aandacht vroeg en waaromtrent de rechtspraak een wisselend beeld laat zien (blijkens het in par. 2.5.1 behandelde deelonderzoek).

Aan een vergelijkbare aanbeveling van de Commissie 1996 is tot op heden geen gevolg gegeven.

TERUG NAAR DE INDEX